Maitrisez les Gestes et les techniques de secourisme en urgence Partie 02
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Patient inconscient - Brulure - Patient en arrêt cardiorespiratoire - Traumatologie musculaire et osseuse
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consultez la premiere partie ( partie 01 Obstruction aiguë des voies aériennes - Hémorragies) ici :
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3.Patient inconscient
Complications immédiates de l’inconscience
Quand la victime inconsciente est laissée en décubitus dorsal et que la ventilation est spontanée, les voies aériennes peuvent être obstruées par la langue ou des mucosités et des vomissures (fig 10[url=#_bookmark9][/url]).Ces problèmes peuvent être prévenus quand la victime est placée en décubitus latéral, car les liquides peuvent ainsi être drainés facilement hors de la bouche.
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Diagnostic
Évaluation de l’état de conscience
La méthode la plus communément admise pour évaluer l’état de conscience est l’utilisation du score de Glasgow. Elle est fondée sur l’appréciation de la réponse verbale, de l’ouverture des yeux et de la réponse motrice du patient ( tableau 1).En pratique, le médecin pose à haute et intelligible voix des questions simples « ouvrez les yeux, serrez-moi les mains ». En l’absence de réponse, des stimulations douloureuses nociceptives sont pratiquées pour confirmer l’inconscience.
Évaluation de la fonction ventilatoire
La manœuvre précédemment décrite étant effectuée, le médecin apprécie l’existence d’une ventilation en 10 secondes maximum:• il place sa joue au-dessus du visage de la victime ;
• il observe les mouvements de la cage thoracique ;
• il écoute et sent le flux aérien pendant l’expiration.
Évaluation de la présence de la fonction circulatoire
Le médecin vérifie la présence du pouls carotidien. Lorsque le sauveteur n’a pas de connaissance médicale, la recherche du pouls n’est plus indispensable.Il se place du côté de la carotide qu’il palpe en maintenant la tête avec l’autre main sur le front chez l’adulte.
Cette méthode est bien codifiée, elle consiste à :
• poser doucement l’extrémité de deux ou trois doigts sur la ligne médiane du cou ;
• ramener la main vers soi, la pulpe des trois doigts restant au contact de la peau jusqu’au bord du chef antérieur du sterno- cléido-mastoïdien ;
• pousser la pulpe des doigts vers le plan profond osseux, vers les apophyses transverses des vertèbres cervicales, pour appuyer sur la carotide.
• Chez l’enfant, le pouls doit être recherché sur la face latérale du cou en le palpant entre la pulpe de deux ou trois doigts médians de la main et le plan osseux constitué par la colonne cervicale.• Chez le nourrisson, la prise de pouls se fait au niveau de l’artère humérale. La main du sauveteur se pose sur la partie moyenne du bras en face interne. La pulpe des doigts recherche à ce niveau les battements de l’artère.
•
• Technique de sauvegarde des voies aériennes
• Ouverture de la bouche et de la filière pharyngolaryngée
• Le principe est de pallier la chute de la langue par baisse du tonus musculaire et la chute des muscles peauciers du cou. L’ouverture de la bouche complète le dégagement de la filière pharyngolaryngée.• La méthode la plus efficace est la technique d’Esmarsh (Fig. 11).
• Elle consiste à ouvrir la bouche en pratiquant la subluxation du maxillaire inférieur.
• Placer les mains de chaque côté du visage de la victime.
• Les doigts accrochent l’angle du maxillaire inférieur, les pouces appuyant sur la branche horizontale.
• Les doigts soulèvent la mandibule tandis que la pression des pouces ouvre la bouche.
• Elle est associée à une prudente bascule de la tête en arrière dans l’axe du rachis cervical.
• Une méthode alternative consiste à basculer prudemment la tête vers l’arrière une main sur le front et à tirer avec l’autre main le menton vers l’avant, mettant ainsi les peauciers du cou en tension et soulevant le massif lingual et le massif épiglotti- que (manœuvre dite de chin lift) (Fig. 12).
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• Désobstruction buccopharyngée
• La désobstruction se fait d’abord au doigt pour les débris alimentaires ou un fracas dentaire éventuel. Elle pourra êtrecomplétée par une aspiration, par un appareil d’appoint type aspirateur de mucosités manuel et par la mise de la tête sur la côté en l’absence de suspicion de lésion du rachis cervical.
Position latérale de sécurité
La position latérale de sécurité est utilisée pour la prise en charge des victimes qui sont inconscientes (ou avec un score de Glasgow inférieur à 11) mais dont la ventilation et les signes de circulation sont conservés (classe indéterminée).Le compromis est nécessaire entre une position idéale pour dégager au maximum les voies aériennes et la position optimale pour surveiller le patient et garder une bonne rectitude du corps :
• une position latérale modifiée est utilisée parce qu’une position latérale vraie tend à être instable, obligeant une position latérale excessive de la colonne cervicale, et entraî- nant un drainage moins libre de la bouche ;
• une position proche de la pronation, en revanche, gène une parfaite ventilation parce qu’elle réduit la compliance thora- cique et pulmonaire.
Principes
Plusieurs versions de la position latérale de sécurité existent, chacune avec ses propres avantages. Aucune position n’est parfaite pour toutes les victimes.Pour décider quelle position utiliser, il faut considérer six principes:
• la victime doit être mise dans la position latérale la plus stricte possible, avec la tête positionnée de façon à laisser libre le drainage des fluides ;
• cette position doit être stable ;
• il faut éviter une pression sur le thorax qui pourrait gêner la ventilation ;
• la bonne observation de la victime et l’accès aux voies aériennes doivent être possible ;
• la position elle-même ne doit pas être la cause d’une lésion pour la victime ;
• il est particulièrement important d’éviter une lésion lors du retournement de la victime.
Technique
La technique conseillée par l’ERC et enseignée en France est la suivante (Fig. 13) :• resserrer délicatement les membres inférieurs de la victime ;
• mettre le bras en abduction à l’angle droit du côté du retournement, coude plié, paume de la main en supination (Fig. 13A) ;
• placer le dos de la main du bras opposé contre l’oreille de la victime du côté du retournement. Maintenir celle-ci (Fig. 13B) ;
• saisir le genou opposé au retournement par le creux poplité ;
• faire rouler lentement le corps de la victime, en tirant sur le genou vers soi, tout en tenant la main de la victime contre son oreille (Fig. 13C) ;
• retirer sa main située à la tête tout en maintenant le coude de la victime pour ne pas bouger la tête ;
• ajuster la jambe pliée, de sorte qu’elle forme avec le genou un angle droit et vienne, en prenant appui sur le sol, stabiliser la victime ;
• ouvrir la bouche sans mobiliser le rachis (Fig. 13D).
Principale variante
La technique dite de HAINES (High Arm IN Endangered Spine) est recommandée par certains auteurs en cas de suspicion de lésion du rachis ou pour les victimes ayant un gabarit supérieur au sauveteur (Fig. 14).Elle consiste par un mouvement de rotation du corps sur le membre supérieur en extension, le sauveteur étant placé à l’arrière de la victime et effectuant un effort de poussée.
Certaines complications ont été décrites lors son utilisation : étirement du plexus brachial, compression de l’artère humérale.
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vidéo:
Précautions
Si un traumatisme rachidien est présent ou suspecté, la victime ne doit être bougée que si l’ouverture des voix aériennes ne peut être maintenue d’une autre manière (manœuvre d’Esmarch par exemple).Cela peut être le cas si le médecin seul a besoin de quitter la victime pour appeler les secours médicalisés.
En position latérale de sécurité, il convient de surveiller la victime, particulièrement pour la chute de débit sanguin dans le bras du dessous.
Certains auteurs préconisent de tourner la victime du côté opposé, si celle-ci reste en position latérale de sécurité plus de 30 minutes.
Lors de la position latérale de sécurité chez la femme enceinte, la rotation se fait sur le côté gauche de la patiente pour éviter la compression de la veine cave inférieure par le fœtus.
4.Patient en arrêt cardiorespiratoire
Séquence chez l’adulte
Le sauveteur pratique deux insufflations par la technique du bouche-à-bouche ou du bouche-à-nez (le niveau de preuve est équivalent).Il vérifie l’absence de signe de circulation en contrôlant l’absence de toux, de mouvement et, pour les professionnels, l’absence de pouls carotidien sur une durée maximale de 10 secondes.
En l’absence de circulation, Il pratique une série de 30 com- pressions thoraciques.
Le sauveteur répète les cycles de deux insufflations et de 30 massages en contrôlant la reprise d’une activité cardiaque et/ou pulmonaire tous les cinq cycles.
Technique chez l’adulte
Ventilation artificielle
Le bouche-à-bouche se pratique en basculant prudemment la tête de la victime en arrière, une main au front, l’autre au menton. Le nez est pincé pour éviter toute fuite. La bouche du sauveteur englobe celle de la victime de façon étanche et l’insufflation se fait lentement sur 1,5 à 2 secondes. Le volume est suffisant dès que le thorax commence à se soulever.En ce qui concerne le bouche-à-nez, la bouche est fermée par la main sur le menton et l’insufflation se fait par le nez avec les mêmes critères techniques que le bouche à bouche.
Il est recommandé d’utiliser un masque facial possédant un filtre antibactérien et une valve antiretour lors de la ventilation artificielle.
Compressions thoraciques
Les compressions thoraciques sont pratiquées sur une per- sonne en décubitus dorsal sur un plan dur et le thorax dénudé.La pression se fait avec le talon de la main dans le prolonge- ment de l’avant-bras, les épaules du sauveteur étant à la verticale de la zone d’appui. La seconde main se positionne sur la première, les doigts sont relevés pour éviter de casser des côtes.
Les compressions thoraciques sont d’une amplitude de 4 à
5 cm, le temps de compression sera égal au temps de relâchement.
La fréquence instantanée des compressions thoraciques est de 100 par minute. Les pauses en massage pour ventiler ramènent la fréquence réelle de massage à environ 80 par minute.
La zone de compression est située sur la ligne médiane, à la face antérieure du sternum, le plus proche possible des pieds en protégeant l’apophyse xiphoïde. Elle se mesure en mettant un doigt sur l’apophyse xiphoïde, un deuxième doigt à côté du premier en sécurité et le talon de l’autre main est contigu à ces doigts.
vidéo:
Séquence chez l’enfant, entre 1 et 8 ans et chez le nouveau-né, de moins de 1 an
Les différences portent sur le cycle qui est d’une ventilation pour cinq massages.La comparaison des cycles 1 : 5 versus 2 : 15 sur mannequin n’a pas montré de différence significative en termes de volume courant et même une augmentation de la fréquence cardiaque par minute pour les cycles à 2 : 15.
La surveillance de la reprise de la ventilation ou de la circulation se fait tous les 20 cycles.
Quand le sauveteur est isolé, il est recommandé de pratiquer 1 minute de réanimation cardiopulmonaire avant d’alerter les secours.
vidéo:
Technique chez l’enfant et le nouveau-né
Chez l’enfant, le bouche-à-bouche et le bouche-à-nez se font de la même manière que chez l’adulte.Chez le nouveau-né, la ventilation est pratiquée en englobant la bouche et le nez.
Les compressions thoraciques se font en appui avec un seul bras chez l’enfant, en déprimant le thorax de 3 à 4 cm.
Chez le nourrisson, les compressions se font avec la pulpe de deux doigts en déprimant le thorax de 2 à 3 cm. La zone d’appui se trouve sur le sternum à un travers de doigt sous la ligne intermamelonnaire.
La fréquence instantanée du massage est de 100 par minute quel soit l’âge.
Les autres éléments de technique sont identiques à l’adulte.
Défibrillation automatique
La mise en place de défibrillateur automatique (DA) améliore la survie des personnes en arrêt cardioventilatoire. Ces appareils vont être à la disposition du grand public dans un avenir très proche.L’analyse du trouble électrique est automatique. Il existe des appareils où l’opérateur déclenche le choc (défibrillateur semi- automatique [DSA]) et d’autres ou le choc sera délivré sans intervention extérieure, après une alerte audiovisuelle (défi- brillateur entièrement automatique [DEA]).
L’amélioration du pronostic de l’arrêt cardioventilatoire ne peut se faire que par le renforcement de la chaîne de survie et de ses deux premiers maillons : l’alerte et la réanimation cardiopulmonaire par le premier témoin.
5.Brûlures
La conduite à tenir immédiate face à une brûlure grave consiste à arroser la surface brûlée, à évaluer la gravité, à lutter contre l’hypothermie et à surveiller la victime en attendant le transfert hospitalier.
Diagnostic
Les facteurs de gravité d’une brûlure doivent être évalués rapidement pour permettre une orientation hospitalière la plus adaptée possible à la situation : profondeur ou degré, superficie ou étendue, localisation, agent responsable et terrain.L’aspect de la brûlure détermine la profondeur et le degré : premier degré : érythème ; deuxième degré : phlyctène ; troi- sième degré : brun-chamois.
En secourisme, la brûlure est considérée comme grave si la surface brûlée en deuxième degré dépasse la moitié de la surface de la paume de la main de la victime. Cette règle est aussi bien applicable à l’enfant qu’à l’adulte.
Le pronostic d’une brûlure peut être vital en cas de localisa- tion au visage ou aux voies aériennes supérieures, fonctionnel en cas de localisation aux articulations, aux mains, au périnée et esthétique en cas de localisation au visage.
Les brûlures chimiques et électriques sont considérées comme graves d’emblée.
Les autres critères classiques de gravité sont les âges extrêmes, (nourrissons, et personnes âgées) et en cas de terrain débilité, diabétique et éthylique par exemple.
Technique : l’arrosage
L’arrosage immédiat de la surface brûlée avec de l’eau fraîche, mais non glacée, est le premier geste de secours à effectuer. Plusieurs études montrent que cet arrosage immédiat est bien accepté par la majorité de la population. Ces études concernent souvent des sujets volontaires qui mettent en pratique ces recommandations.L’arrosage de la brûlure a plusieurs effets bénéfiques : une diminution de la douleur, une réduction de la formation d’œdème une diminution du risque infectieux, une réduction de la profondeur de la brûlure. Il semble diminuer la nécessité d’une greffe et la mortalité.
L’arrosage doit être effectué le plus tôt possible car il semble- rait que plus le délai « brûlure-arrosage » est court, plus le bénéfice est grand.
La température de l’eau et le temps d’arrosage varient considérablement d’une étude à l’autre. Ofeigsons et al. ont montré que le meilleur rapport entre température idéale de l’eau et taux de mortalité se situe entre 20 et 25 °C. D’autres études ont prouvé un bénéfice pour une température de l’eau de 10 à 15 °C. Cependant, l’usage d’une eau glacée entraîne une hypothermie, un risque d’ischémie et une hausse du taux de mortalité. Pour empêcher l’hypothermie, la température de l’arrosage doit se situer entre 10 et 25 °C et la victime doit être couverte correctement dès que possible. De plus, l’hypothermie entretient une éventuelle détresse circulatoire liée aux brûlures. La durée d’arrosage est également très controversée, variant entre 5 et 30 minutes mais il faut toujours se méfier de l’hypo- thermie induite. La durée d’arrosage qui est retenue pour une brûlure thermique étendue est de 5 minutes. La diminution de la douleur est un bon critère pour arrêter l’arrosage. Dans tous les cas, l’arrosage ne doit pas retarder la prise en charge
médicale de la victime.
L’arrosage peut être remplacé par l’application de gels d’eau (pansements préconditionnés constitués d’eau gélifiée et existant dans différents formats).
Il faut toujours penser à ôter les bijoux qui pourraient aggraver les dommages dus aux brûlures (exemple : bague en cas de brûlures des mains) et à enlever les vêtements qui n’adhèrent pas à la lésion.
Conduite à tenirLa conduite à tenir immédiate face à une brûlure grave consiste à arroser la surface brûlée, à évaluer la gravité, à lutter contre l’hypothermie et à surveiller la victime en attendant le transfert hospitalier.
Cas particuliers
Brûlures électriques
Les brûlures électriques sont moins fréquentes que les brûlures thermiques, mais elles présentent plusieurs spécificités. L’agent électrique est considéré comme grave d’emblée.Le risque principal est, en effet, la survenue de troubles du rythme cardiaque allant jusqu’à l’arrêt cardiorespiratoire. Au niveau du point d’entrée du courant, la brûlure présente un aspect de troisième degré, le courant traverse ensuite une portion du corps, jusqu’au point de sortie qu’il faut systémati- quement rechercher. La brûlure peut résulter d’un courant à bas ou à haut voltage, inférieur ou supérieur à 1 000 V.
Les facteurs qui déterminent la nature et la sévérité des dommages sont : l’importance de l’énergie délivrée, le voltage, le type de courant, la durée du contact. Le courant à haute tension provoque les accidents les plus sérieux, mais le courant à basse tension entraîne parfois la mort.
Les premiers gestes de secours débutent toujours par protéger la zone, couper la source du courant, ou alerter les autorités compétentes (la sécurité dans une entreprise). La victime n’est approchée que si la source de courant est maîtrisée. Le bilan initial conditionnera la prise en charge médicale ultérieure. Les brûlures des points d’entrée et de sortie seront couvertes. Toute victime d’un accident électrique sera hospitalisée pour un bilan clinique avec électrocardiogramme.
Brûlures chimiques
La conduite à tenir est similaire à celle des brûlures thermi- ques en dehors du temps d’arrosage qui sera prolongé. L’arro- sage prolongé permet, par effet de dilution, de lutter contre la diffusion du produit au travers des diverses couches cuta- nées. Si l’arrosage est trop court, le produit progresse en profondeur et aggrave les lésions.Il faut toujours penser à ôter les vêtements imbibés de produit chimique quand ils ne sont pas adhérents à la peau.
Brûlures de l’enfant
La conduite à tenir est semblable à celle de l’adulte mais le terrain confère un critère de gravité à toute brûlure survenant chez l’enfant. De plus, l’étendue est considérée comme grave à partir de 5 % contre 10 % chez l’adulte.Brûlures oculaires
Toute brûlure oculaire nécessite une consultation spécialisée en urgence, et les premiers gestes consistent à rincer abondam- ment les yeux et ce d’autant plus que l’agent est chimique, puis la victime est allongée les yeux fermés, éventuellement recou- verts de compresses stériles humides.Les gestes de secourisme en cas de brûlures sont simples à réaliser et leurs bénéfices ont largement fait leurs preuves.
6.Traumatologie musculaire et osseuse
En cas d’accident traumatique, le médecin peut utiliser les techniques de premiers secours décrites ci-après en attendant la prise en charge par des équipes adaptées (Fig. 15).
Traumatisme suspecté du rachis cervical
Chez le patient suspect d’un traumatisme du rachis cervical, il convient de caler la tête de celui-ci. La technique consiste à placer les mains de chaque côté de la face, les avants-bras posés à terre ou sur les genoux de façon à éviter la fatigue musculaire.Traumatisme du thorax
Devant un traumatisme du thorax le patient conscient est positionné en semi-assis, pour permettre, par déclivité d’un éventuel hémothorax, la ventilation des sommets pulmonaires (Fig. 16).Le patient inconscient suspect de traumatisme thoracique est placé en position latérale de sécurité du coté traumatisé.
Cas particulier des plaies thoraciques : il convient dans ce cas de ne pas pratiquer de pansement occlusif, que la plaie appa- raisse soufflante ou non. En effet, en cas d’atteinte pleurale sous-jacente, l’occlusion entraîne un phénomène de « trappage » de l’air et peut ainsi provoquer un pneumothorax rapidement compressif aggravant par là même l’état du patient.
Traumatismes abdominaux
Devant un traumatisme abdominal ouvert ou fermé, le patient algique peut être soulagé par un geste simple. Il suffit de le positionner cuisses fléchies pour détendre la sangle abdomi- nale (Fig. 17).![[astuce]:Maitrisez les Gestes et les techniques de secourisme en urgence Partie 02 16-1710](https://servimg.com/r/1420218757/16-1710.png)
Traumatisme du membre supérieur
Le principe de prise en charge consiste à décharger les articulations du membre atteint. En l’absence de matériel d’immobilisation, l’utilisation d’un vêtement (chemise ou veste...) est possible. Le vêtement est retourné et maintenu par une épingle de sûreté ou un lien (cravate, foulard...) (Fig. 18).Les articulations du poignet et du coude sont ainsi mainte- nues et le membre supérieur est placé coude au corps. La main est placée en supination les doigts étant apparents pour surveiller l’apparition de troubles vasculonerveux d’aval. En cas de luxation d’épaule, cette technique n’est pas applicable.
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Traumatologie du membre inférieur
En dehors des traumatismes du pied, seul le calage du membre est recommandé en attendant la position d’une attelle par une équipe de secours.Atteinte des tissus mous
Les atteintes fermées des tissus mous comprennent les entorses et les contusions musculaires. Le principe de base pour les premiers secours lors de lésion des tissus mous est de diminuer l’hémorragie, l’œdème et la douleur.De nombreuses études chez l’être humain ont montré que l’application de glace est efficace pour réduire la douleur et la durée d’inflammation (classe 2 A). La meilleure façon pour appliquer de la glace est d’utiliser un sac plastique, les packs de gel réfrigérés semblent moins efficaces
Pour éviter une lésion liée au froid sur la peau, il est préféra- ble de limiter l’application de glace à 20 minutes.
Il convient d’éviter l’application de chaleur et les bandes compressives dans un premier temps car, à l’inverse de la cryothérapie, l’application de chaleur augmente le débit sanguin, la formation d’hématome, et la réponse inflammatoire.
La compression des lésions des tissus mous fermées par une bande circulaire élastique déclenche en amont la formation d’un œdème (classe indéterminée).
Il faut toujours suspecter une fracture osseuse lors de lésion des extrémités.
faisant appel à des formateurs qualifiés en secourisme issus d’organismes habilités que sont les centres d’enseignement des soins d’urgence (CESU), les sapeurs-pompiers ou les associations de secourisme (par exemple la Croix-Rouge Française, la Protection civile etc.).
Conclusion
Les gestes décrits dans cet article permettront au médecin isolé d’attendre le renfort par une équipe envoyée par le Samu, et la prise en charge du patient par des techniques adaptées de réanimation.
Le médecin isolé reste un professionnel de santé et est donc un premier maillon privilégié de la chaîne des secours. Il est, de plus, pour les secouristes (pompiers, associatifs, ambulanciers...), un référent en matière de santé et de premiers secours.
Pour toutes ces raisons, la simple lecture de cet article ne pourrait suffire à l’enseignement de ces méthodes. Nous conseillons à nos confrères de mettre en pratique ces gestes en
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