[astuce]:comment maîtriser 04 gestes techniques indispensables en gastrologie pour l'étudiant en médecine ?

Le tubage gastrique est l'introduction d'une sonde souple par le nez jusqu'à l'estomac .

Indications
• Détermination de la nature et de la quan tité du liquide gastrique aspiré . • Présence de sang dans les hémorragies digestives . • Présence de toxiques • Prévention de la dilatation aiguë de l'estomac • Voie d'alimentation • Prévention d'inhalation chez le patient inconscient . Le patient comateux doit être préalablement intubé .
Contre - indications
• Fractures de la base du crâne et les trau matismes cranio - faciaux : risque de passage de la sonde à la base du crâne . • Absorption d'hydrocarbures aliphatiques : risque de fausse route avec pneumopathie chimique • Ingestion de caustique ( acide ou base ) : réserver le placement d'une sonde gastrique à un endoscopiste • Pathologie cesophagienne connue ou suspectée : s'abstenir de placer une sonde gastrique à l'aveugle . Attention aux sténoses serrées , aux diverticules cesopha giens , aux varices csophagiennes .

Matériel
Sonde gastrique dont il existe deux types : les sondes à courant unique type Levin et les sondes à double courant type Salem . Leur longueur est habituellement de 120 cm , leur calibre est exprimé en unités Charrière ( diamètre externe en millimètres multiplié par 3 ) . Chez les adultes , les plus utilisées sont les Charrière 16 a 21 , chez l'enfant , de 8 à 14 . • Lubrifiant , spray de silicone ou vaseline ou lubrifiant anesthésique . • Compresses non stériles , • Seringue de 50 ml . à gros embout . • Stéthoscope • Ruban adhésif hypoallergénique . • Bassin reniforme • Mouchoirs en papier ou cellulose . • Verre d'eau . MISE EN PLACE D'UNE ADENOSTI Copyrighted 103 arial Sélectionner Terminé MII

Rappel anatomique

La sonde gastrique possède des repères tous les 10 cm , la bouche cesophagienne se trouve environ à 20 cm , le cardia à environ 40 cm et l'estomac environ à 60 cm .
Choix du repère sur la sonde : mesurer à l'aide de la sonde la distance entre le lobe de l'oreille et le nez , puis la distance entre l'oreille et l'appendice xiphoide afin de les additionner .

Réalisation

S'assurer de la collaboration , même réticente , du sujet pour éviter les incidents . Une explica tion du geste est indispensable . Vérifier l'absence d'obstruction ou de déformation nasale avant l'introduction . Enlever toutes les prothèses dentaires Installer le patient en position demi - assise ou assise si possible , tête légèrement inclinée vers l'avant ( favorise la fermeture de la trachée et l'ouverture de l'oesophage ) . Après avoir lubrifié la sonde et déposé du gel anesthésiant à l'entrée de la narine , introduire la sonde horizontalement dans la narine ( parallèle au plancher nasal et perpendiculaire au massif facial ) . Il existe souvent un orifice nasal plus perméable que l'autre : le rechercher avec douceur . Puis la progression de la sonde est facilitée par la déglutition du patient qui permet le passage du carrefour pharyngé ( fig . 35 ) . Atteindre lentement l'estomac ( fig . 36 ) , en ménageant des pauses pour permettre au patient de respirer . Ne jamais forcer en raison du risque de blessure de la cloison nasale .

Contrôler la bonne position de la sonde en injectant , à l'aide de la seringue , de l'air par la sonde et en écoutant les borborygmes gastriques à l'aide du stéthoscope , ou en aspirant les mucosités gastriques . Ne pas injecter de liquide car parfois la sonde se trouve dans la trachée sans avoir provoqué de réaction alarmante . Fixer la sonde à la narine avec le ruban adhésif . Pratiquer l'aspiration digestive par gravité : la sonde est reliée à une poche ( type poche à urine ) ou à un bocal placé sous le plan du lit.



Précautions
Lors de toute nouvelle intervention , vérifier de préférence la bonne position de la sonde en raison des risques de fausse route si elle s'est déplacée . Risque d'escarre au niveau du point d'appui de la sonde contre la narine changer souvent le point d'appui de la sonde . Elle ne doit ni tirer ni deformer le nez Réaliser des soins de bouche et de nez fréquents . Lorsque la sonde est mal positionnée ou déplacée au niveau du carrefour aéropharyngé , le patient tousse ou se cyanose : retirer alors immédiatement la sonde et recommencer

En cas de difficulté majeure deviation de la cloison nasale ) , introduire la sonde par la bouche , Pour faciliter le passage de la sonde , le patient peut boire une gorgée d'eau qu'il déglutit à chaque fois qu'est poussée la sonde , L'administration d'une alimentation entérale peut se faire par l'intermédiaire d'une poche à gavage ou d'une nutripompe La teneur calorique d'une solution nutritive ne peut dépasser une calorie par ml . pour éviter les diarrhées hyperosmolaires Tout traitement sous fonne de comprimé doit être pilé , dilué dans de l'eau , injecté dans la sonde , qui est obligatoirement rincée . Soit l'alimentation est reprise des l'injection du médi cament , soit la sonde est clampée pendant environ une heure pour faciliter l'assimilation du médicament par la muqueuse gastrique Afin d'éviter que la sonde ne se bouche , rincer la sonde avec de l'eau après avoir introduit médicaments et nourriture . La sonde de Salem est une sonde à double canal : un canal principal d'aspiration et un canal secondaire de prise d'air qui maintient le site d'espiration à la pression atmosphérique , ce qui évite les traumatismes de la muqueuse gastrique . Ce canal peut d'autre part servir à une irri gation Compenser l'aspiration gastrique pour éviter une alcalose métabolique . Compenser 11. de liquide gastrique par la perfusion de 11 de sérum glucosé à 5 % + 4 g de NaCl + 4g de KCI . Retirer la sonde dès qu'elle n'est plus nécessaire car outre l'inconfort , elle engendre une gêne à la respiration et à l'expectoration



Effets attendus

• Aspiration des sécrétions gastriques Apport d'aliments • Apport de thérapeutiques orales , • Réalisation de prélèvements . • Prévention du risque de vomissements en cas de troubles de la conscience , d'urgences chirurgicales ( type occlusion intestinale ) .

La ponction d'ascite évacuatrice permet l'évacuation d'un épanchement liquidien péritonéal non sanglant . Les principales étiologies de l'ascite sont la cirrhose , l'insuffisance cardiaque , les cancers secondaires du péritoine , la tuberculose péritonéale , la pancréatite chronique et l'ascite chyleuse .



Indications
 • Soulager le patient d'une gêne importante . minale ( hemies et éventrations ) . Assécher l'épanchement par petites ponc tions répétées Faciliter un traitement effectué par une autre voie

Matériel
• Compresses stériles , . Pansements stériles . • Seringue de 20 ml . • Aiguille stérile de 40 mm , trocart stérile ou cathéter intraveineux court monté sur trocart . • Tubes de recueil stériles . • Raccord tubulé stérile avec robinet : segment de tubulure à perfusion en gardant l'extré mité s'adaptant normalement au cathéter ( côté patient ) et en supprimant le piège à bulles et le filtre • Robinet à 3 voies • Bocal de recueil gradué . • Pince à clamper • Solution antiseptique cutanée . • Gants stériles • Ruban adhésif .
Contre - indications
Troubles de la coagulation ( chez le cirrho avec retentissements cardiorespiratoires , tique , le taux de prothrombine doit être algiques et mécaniques sur la paroi abdo supérieur à 50 % )

Rappel anatomique
Repérer le point de ponction dans la fosse iliaque gauche , en pleine ziune de matité à la jonction du tiers exteme et du tiers moyen de la ligne joignant l'épine iliaque antéro - supé rieure gauche et l'ombilic Éviter de ponctionner la rate , le colon ascendant , le sigmoide et les veines parietales visibles à travers la peau .
Réalisation

Demander au patient de vider sa vessie avant l'examen , mais être à jeun n'est pas nécessaire . Mesurer le périmètre abdominal et le poids . Installer le patient en décubitus dorsal , le corps légèrement toumé vers la gauche , le tronc peut être relevé dans une large mesure , sans inconvénient , si cela améliore son confort . Enfiler des gants stériles , puis desinfecter largement la zone de repérage . Réaliser la ponction d'un geste rapide , perpendiculaire à la paroi abdominale , sur un trajet d'une profondeur de 2 à 5 cm en fonction de la corpulence du patient . Rechercher la présence de liquide lors du retrait plus lent de l'aiguille , en appliquant une aspiration douce avec la seringue montée sur l'aiguille . Effectuer le montage et le démontage de la seringue ou d'une tubulure sur l'aiguille en essayant de mobiliser celle - ci le moins possible car le mouvement latéral de l'aiguille est source de douleur .

Lorsque la ponction est faite à l'aide d'un trocart stérile , l'écoulement est spontané dès le retrait du mandrin quand l'aiguille est en place . Adapter le robinet à trois voies sur le catheter et la tubulure de perfusion sur le robinet : celle - ci aboutit au bocal situé en dessous du plan du lit. Régler le débit à un rythme lent ( environ 2 L en 1 heure ) . Fixer le cathéter avec un adhésif en cravate , en évitant les coudures à angle droit grâce à un coussin de compresses stériles . Protéger l'aiguille par une compresse stérile et appliquer un adhésif pour empêcher l'aiguille et le tuyau de se déplacer . En cas de mauvais écoulement , tenter de placer le patient en décubitus latéral gauche . Retirer l'aiguille d'un mouvement sec avec asepsie . Recouvrir l'orifice cutané d'un panse ment stérile . Réaliser ensuite un massage énergique de la région du point de ponction afin de dissocier les différents plans de la paroi et d'éviter la fuite de liquide d'ascite à l'extérieur ou dans la paroi abdominale . Peser le patient et mesurer son périmètre abdominal après la ponction

Précautions
En cas de persistance d'un écoulement liquidien par le canal de ponction ( si l'ascite a été vidée partiellement ou si l'aiguille utilisée était de gros calibre ) , appliquer un pansement compressif et placer le patient en décubitus latéral droit . En cas de fistulisation du trajet de ponction après utilisation d'un trocart de gros diamètre ou sur une paroi abdominale amincie par la distension , effectuer de préférence un point de suture , Si un organe creux ( intestin ou vessie ) est ponctionné , retirer l'aiguille immédiatement et debuter une antibiothérapie à large spectre . Une insuffisance rénale fonctionnelle peut apparaître après évacuation du liquide d'ascite en cas de cirrhose , ce qui justifie la compensation par un produit de remplissage du secteur vasculaire existe une possibilité de choc lors de la ponction rapide de grandes quantités ( > 2 L ) . Une hémorragie en cours de ponction peut être due à la piqûre d'une veine de la paroi abdo minale , une blessure de l'artère épigastrique ( ponction trop proche de la ligne médiane qui nécessite la ligature rapide du vaisseau ) , une blessure de la rate ( si le bord inférieur de cet organe n'est pas repéré ) , un hémoperitoine par blessure d'un vaisseau parietal



Une ponction évacuatrice nécessite une surveillance portant sur
• la vérification du confort du patient pendant l'évacuation : • la surveillance du débit , du volume et de la couleur du liquide soustrait : si le liquide devient sanglant , interrompre l'évacuation et en chercher la cause ; • la mesure du volume évacué en fin de ponction ; • la mesure de la tension artérielle de la fréquence cardiaque et de la température au début et à la fin de la ponction , et en cas d'incident ou de douleur , • le contrôle de la couleur des urines : • la pesée du patient avant et après la ponction .
Évaluer la fonction rénale et l'équilibre hydroélectrique par un dosage de la créatininémie et du ionogramme sanguin , 48 a 72 heures après l'évacuation Une ponction blanche témoigne de l'absence d'ascite ou d'une ascite cloisonnée , qu'il sera possible de confirmer si nécessaire par échographie . Si la rate est trop volumineuse , il faut quelquefois piquer plus bas ou de l'autre côté .



Effets attendus
Soulager le patient de douleur , d'une gêne cardiorespiratoire et d'une tension de la paroi abdominale .


Une hernie non compliquée est une tuméfaction en regard d'un orifice herniaire, indolore, mais source d'une gêne fonctionnelle, réductible, expansive à la toux, prolongée vers l'abdomen par un pédicule. Le péritoine pariétal est refoulé par la hernie et constitue le sac herniaire. La réductibilité correspond à la disparition de la tuméfaction à la pression, parfois avec un gargouillement caractéristique de la présence de l'intestin.
Indications
Toute hemie perçue à l'examen clinique, notamment si elle est douloureuse.
Contre-indications
Aucune.
Matériel Aucun.

Rappel anatomique
Une hernie est l'issue spontanée de viscères hors des limites normales de la cavité abdomino- pelvienne. Deux régions de la paroi abdominale sont sélectivement atteintes : la région inguino-crurale et la région ombilicale. La complication principale d'une hemie est son étranglement et par suite une occlusion intestinale aiguë. Devant tout syndrome occlusif, la palpation des orifices hemiaires est de rigueur. L'examen clinique est réalisé debout puis couché en explorant tous les orifices hemiaires, de façon bilatérale, en demandant au patient de pousser et de tousser.

Réalisation
HERNIE INGUINALE Hernie oblique externe congénitale
Favorisée par la persistance du canal péitonéo-vaginal, elle émerge de l'abdomen par l'orifice inguinal profond. Elle parcourt le trajet du canal inguinal réalisant une voussure qui peut descendre dans les bourses, empruntant alors la voie suivie par le testicule lors de sa descente dans le scrotum. Le sac hemiaire constitué par l'évagination du péritoine dans le canal inguinal peut contenir intestin ou épiploon. Après réduction, le doigt coiffé de la peau scrotale explore un trajet oblique en haut et en dehors. Il sent l'orifice inguinal superficiel plus ou moins distendu et le pôle inférieur de la hernie lors des efforts de toux.
Hernie directe ou de faiblesse
Vue uniquement chez l'adulte et le sujet âgé, elle est due à une distension ou une rupture du fascia transversalis au niveau de l'orifice musculo-pectinéal au-dessus du ligament inguinal. Elle ne descend jamais dans les bourses et se réduit directement d'avant en arrière.

HERNIE FÉMORALE OU CRURALE
Elle est favorisée par les grossesses et l'atrophie musculaire, d'où sa prédominance chez la femme ågée.
Elle se fait par le canal fémoral, partie de l'orifice musculo-pectinéal situé au-dessous du ligament inguinal en dedans des vaisseaux fémoraux. Le sac herniaire s'engage en arrière du ligament inguinal, immédiatement en dehors du ligament de Gimbernat, il contient du grêle ou de l'épiploon. Effectuer l'examen sur la malade couchée, jambe correspondante pendante, cuisse en abduction. Le meilleur signe est la présence d'un pédicule qui s'enfonce dans l'abdomen au-dessous de la ligne de Malgaigne, en dedans des battements de l'artènre fémo- rale.

Diagnostic différentiel
Adénopathie : tuméfaction de volume variable, irréductible, et sans pédicule.
• Dilatation variqueuse de la crosse de la saphène interne : tuméfaction à la base du triangle de Scarpa, en dedans des vaisseaux fémoraux, non impulsive à la toux. L'existence de varices sous-jacentes et d'un signe de Schwartz aide au diagnostic.

Précautions
En cas de signes d'étranglement, tenter la réduction dans les 6 heures, suivie d'une hospitali- sation nécessaire pour surveillance.

Effets attendus
Éviter les risques d'étranglement et lever la gêne fonctionnelle ressentie par le patient.

TRAITEMENT D'UNE THROMBOSE HÉMORROÏDAIRE EXTERNE
Le traitement d'une thrombose hémorroïdaire externe permet l'évacuation sous anesthésie locale d'un caillot constitué au niveau d'une hémorroide externe.

Indications
Thrombose hémorroidaire exteme doulou- reuse non résolutive sous traitement médi- camenteux.
Contre-indications
• Lésion à un stade trop précoce (avant 3 jours) ou trop tardif (après 8 jours). • Traitement anticoagulant. • Prolapsus important. 



Matériel
• Anesthésique local : lidocaine à 1 %, sans adrénaline. • Seringue de 5 ml.et aiguille intradermique. • Bistouri avec lame. • Ciseaux à disséquer. • Pinces à griffes. • Solution antiseptique. • Curette. • Compresses stériles. • Pansement sec. • Poudre hémostatique ou appareil d'électrocoagulation.
Rappel anatomopathologique
La thrombose hémorroidaire externe se présente sous forme d'une tuméfaction bleuâtre au niveau de l'anus, dure et très douloureuse spontanément ou à la pression. Elle résulte de la formation d'un caillot au niveau des veines anales et s'accompagne d'un edème non propor- tionnel à la taille du thrombus.

Réalisation
Placer le patient soit en décubitus latéral les cuisses fléchies vers le haut, soit en position genu pectorale, soit en décubitus dorsal cuisses écartées et fléchies sur le bassin. La position en décubitus latéral est aussi pratique pour le médecin et plus confortable pour le patient.

Désinfecter soigneusement la lésion. Faire une anesthésie locale par injection de 0,5 ml. de lidocaïne au niveau de la partie la plus proéminente de la thrombose, dans l'épaisseur du tégument, en trois points allant de l'exté- rieur vers l'intérieur de la thrombose, à l'aide de l'aiguille intradermique très fine.

ÉVACUATION
Réaliser une incision de 3 à 10 mm dans le sens des plis radiés, perpendiculaire à l'anus, avec la pointe du bistouri, puis évacuer le caillot par simple pression des berges ou à la curette. Placer un pansement compressif renouvelé tous les jours. La plaie cicatrise en 3 à 4 jours. EXCISION
Délimiter aux ciseaux la zone cutanée elliptique à néséquer. Saisir cette languette cutanée avec la pince qui va servir de tracteur. Disséquer l'hémorroide thrombosée aux ciseaux pour la libérer de ses attaches profondes en progressant depuis l'extrémité externe jusqu'à l'extré- mité proche du canal anal et terminer par la section du pédicule, généralement thrombosé. Tamponner la plaie ou faire un point d'électrocoagulation en cas d'hémorragie. Appliquer éventuellement une poudre hémostatique. Si les berges s'affrontent correctement, une cicatrice fine est obtenue en quelques jours. La technique de l'excision permet de réduire les risques de récidives lointaines : l'ablation du tissu cutané évite la formation d'une marisque résiduelle.
Précautions
La technique de l'évacuation ne doit pas s'effectuer avant le 3" jour car la collection risque de se reconstituer, ni après le 8 jour car le caillot s'organise, devient fibreux et ne s'évacue que partiellement. L'hémorroide bien que vidée peut rester tuméfiée et douloureuse pendant 24 à 48 heures: c'est parfois la conséquence d'une injection en excès de lidocaine. Une prescription d'anti-inflammatoires non stéroidiens pendant 3 à 4 jours améliore la phase postopératoire. Le rappel des règles hygiêno-diététiques est utile : proscrire les boissons alcoolisées, les épices ; éviter la station assise prolongée ainsi que les longs trajets en voiture; en cas de constipation, donner un traitement associant une diététique adaptée et des laxatifs doux. La thrombose hémorroidaire externe très cedémateuse relève de la chinurgie d'emblée.

Effets attendus Soulagement du patient. Extraction du thrombus,

TRAITEMENT D'UNE FISSURE ANALE
Le diagnostic de fissure anale est réalisé par la clinique du syndrome fissuraire : douleur déclenchée par le passage des selles suivie d'une rémission transitoire de quelques minutes avec reprise secondaire plus vive de façon plus ou moins prolongée.

Indications
Fissures anales jeunes, superficielles, sans đécollement des bords, le sphincter n'étant pas mis à nu.

Contre-indications
• Traitement anticoagulant. • Fissure anale infectée. • Fissure ancienne avec marisque et papille n'ayant aucune tendance à la cicatrisa- tion malgré le traitement médical. • Hémorroides associées importantes. • Doute diagnostique ayant besoin d'une étude histologique.
Matériel
• Anesthésique : lidocaïne à 1 % non adrénalinée. • Seringues de 5 ml. • Aiguilles intradermiques. • Antiseptique. • Compresses. • Gants.
Rappel anatomique
La fissure anale est une ulcération en raquette située à 12H ou à 18H, le plus souvent posté- rieure, visible en déplissant les plis radiés de la marge, arrondie au bord externe, s'amincis- sant vers la ligne pectinée sans l'atteindre et associée à une contracture, conséquence d'un spasme sphinctérien, rendant difficile le TR. Les ulcérations latérales font craindre néoplasie, syphilis, herpès, maladie de Crohn, etc. La fissure antérieure ne représente que 10% des atteintes, souvent des femmes en post-partum. Le traitement de première intention fait appel à une désinfection avec une gaze imbibée de Bétadine, une application de pommade cicatrisante et des antalgiques, avant la défécation et des bains de sièges chauds. Ceci est efficace dans plus de 80 % des cas dans les états pré-fissu- raires et les fissures jeunes.

Réalisation
Installer le patient en position genu-pectorale. Localiser préalablement la fissure avec préci- sion en déplissant la marge anale, en s'assurant qu'elle est unique. Procéder à une désinfection large et soigneuse du point d'injection. Pratiquer ensuite une anesthésie locale (avec de la lidocaïne non adrénalinée) injectée en sous-fissuraire dans le sphincter. Elle permet un meilleur examen, le TR et l'anuscopie, lorsque la douleur est trop marquée ; elle entraîne parfois la guérison en levant le spasme. Utiliser une main pour exposer la fissure, en écartant entre le pouce et l'index la région en cause (qui est le plus souvent la commissure postérieure); l'autre main sert à pratiquer l'injection. Piquer à quelques millimètres de l'extrémité exteme de la fissure anale, tangentiellement, de manière à rester dans le plan sous-fissuraire, puis injecter environ I ml. de lidocaine à 1%. Retirer l'aiguille. L'injection provoque une brève douleur dont il est bon d'avertir le patient.

Précautions
La complication principale est représentée par l'abcès sous-fissuraire qui se traduit par l'apparition d'une douleur de type différent, souvent permanente et parfois pulsatile. À l'inspection, une petite voussure rouge, tendue est retrouvée, centrée par la fissure. L'abcès peut s'ouvrir spontanément, c'est alors une indication opératoire. La récidive de la fissure anale après 2 ou 3 injections conduit à intervenir chirurgicalement. Une régularisation du transit est assurée par une alimentation riche en fibres et par l'admi- nistration de mucilages, laxatifs lubrifiants ou osmotiques. Une injection de produit sclérosant Kinuréa H (chlorhydrate double de quinine et d'urée) n'est plus d'actualité. D'autres thérapeutiques non chirurgicales sont à l'essai : les injections de toxine botulique et les applications locales de trinitrine ou dérivés (attention aux effets secondaires : céphalées).

Effets attendus
Le traitement par injection sous-fissuraire recherche l'obtention d'une sclérose du plancher de la fissure, favorisant la cicatrisation des plans superficiels. Cette cicatrice reste néanmoins fragile plusieurs semaines et une récidive est possible, en particulier si le sujet a des difficultés d'exonération.




La mise en place d'une sonde rectale permet de faciliter la reprise d'un transit intestinal par évacuation de matières ou de gaz.

Indications
• Constipation opiniâtre rebelle aux laxatifs ordinaires. • Évacuation d'un fécalome. • Météorisme très important. • Hémorragie digestive : lutte contre l'hyper- • Préparation préopératoire à des examens radiologiques. • Administration de médication : introduction d'un soluté (glucosé, salé iso- ou hyperto- nique) par voie rectale en goutte-à-goutte pour favoriser le péristaltisme intestinal ou compléter une réhydratation.
Contre-indications
FORMELLES • Occlusion mécanique. • Appendicite. • Péritonite. ammoniémie. • Risque de perforation intestinale.

RELATIVES • Fistule recto-vaginale. • Déchirure périnéale. • Rupture intestinale récente. • Chirurgie récente du cadre colique.
Matériel
• Sonde rectale ou canule. • Lubrifiant type vaseline. • Poche (ou bock) contenant de l'eau (1,5 à 2L chez l'adulte, mais 250 ml. chez l'enfant) ou du sérum physiologique à 37 °C, du chlonure de sodium 7 g/l, sur laquelle s'adapte un tuyau de 1,5 m environ, lui-même terminé par un robinet auquel va se fixer la canule rectale. • Protection pour le lit : alèse imperméable, ouate cellulose. • Bassin et/ou chaise percée. • Papier toilette. • Gants. • Doigtier. • Porte-perfusion. • Huile de paraffine, huile d'olive, laxatif liquide, glycérine.

Rappel anatomique
L'objectif est de réhydrater les matières accumulées dans la portion terminale du gros intestin et grâce à la distension de l'ampoule rectale, déclencher des contractions en série de la musculature recto-colique. Le lavement huileux permet de lubrifier les muqueuses du rectum et du côlon et de ramollir les fèces, facilitant ainsi la défécation.

Réalisation
LAVEMENT ÉVACUATEUR
Protéger le lit puis installer le patient confortablement, si possible en décubitus latéral gauche (ce qui facilite l'écoulement de l'eau dans le côlon descendant), sinon sur le dos, jambes légèrement fléchies, en préservant au maximum l'intimité. Préparer le système évacuateur en raccordant la sonde à la tubulure de la poche à eau accro- chée au porte-perfusion, purger le système puis mettre en attente en clampant. Pratiquer un toucher rectal pour pemettre l'élimination éventuelle d'un fécalome ou d'éléments qui obstrueraient la canule et empêcheraient la pénétration du liquide de lavement. Enfiler les gants, lubrifier ensuite la sonde rectale avec la vaseline pour en faciliter l'introduc- tion réalisée en direction de l'ombilic puis horizontalement, doucement, le plus loin possible dans le rectum. Déclamper alors le système afin de laisser pénétrer l'eau lentement par déclivité tout en main- tenant la canule. Lorsque l'eau est écoulée, femer à nouveau le clamp pour éviter à l'air de pénétrer dans l'intestin, puis retirer la sonde. Le patient doit garder le lavement le plus longtemps possible (10 à 15 minutes) puis aller aux toilettes ou faire dans le bassin. Il est important de noter l'efficacité du lavement avec la quantité de selles émises et leur aspect.

ÉVACUATION D'UN FÉCALOME
Pratiquer de la même façon avec un lavement à l'huile de paraffine (4 ampoules dans 300 ml d'eau), à faible pression, si les selles ne sont pas trop dures. Répéter ce lavement tous les jours jusqu'à évacuation complète. Si les lavements à l'huile de paraffine sont inefficaces, procéder à une évacuation manuelle par fragmentation (gants et vaseline).
SONDE RECTALE ET GOUTTE-À-GOUTTE RECTAL
Procéder de la même façon que pour la mise en place de la canule de lavement. Le goutte-à-goutte rectal s'effectue avec une canule; la sonde rectale doit être de gros calibre. En cas de météorisme colique, introduire en douceur et avec prudence, aussi loin que possible, une canule souple lubrifiée de 30 à 40 cm de long. le patient installé en décubitus
latéral gauche. Laisser la canule en place 10 à 15 min. Renouveler cette opération toutes les heures. Quand la canule est en place, une percussion avec massage doux et léger et pétrissage dans le sens du transit peuvent être demandés au kinésithérapeute (avec prescription).
Précautions
Avant l'examen, il faut s'assurer de la vidange vésicale. Les sondes à extrémité tranchante ou ébréchée sont à éviter. Le lavement peut être douloureux et déclencher un malaise vagal ; dans ce cas il faut dimi- nuer la pression en abaissant le bock. Si le lavement est inefficace, il est possible d'adjoindre à l'eau du lavement de l'huile de paraffine ; par ailleurs, le patient peut être dans l'impossibilité de retenir l'eau injectée. L'eau doit être à température du corps, 37 "C, et pas supérieure à 40 °C. Lors d'un traitement pour évacuation de fécalome, il est impératif de prévenir les constipa- tions par un régime alimentaire adapté, régime avec fibres, jus de fruits, une bonne hydrata- tion (1,5 à 21 par jour), éventuellement des massages abdominaux et la prise de laxatifs doux du type huile de paraffine. Un recours trop fréquent aux lavements peut entraîner une irritation locale ou, plus banale- ment, une - paresse intestinale -. Le lavement évacuateur est une technique simple mais il ne faut pas en abuser. Les lavements répétés à l'eau pure sont à éviter, ils peuvent entraîner une surcharge cardiovasculaire et/ou un déséquilibre hydroélectrolytique. Attention égale- ment aux risques de perforation rectale, le plus souvent au niveau d'une zone pathologique (tumeur, inflammation, diverticule), aux lésions hémorroidaires. La prudence est de rigueur chez les patients agités. Si la technique est réalisée par une infimière, il faut lui prescrire le volume et la nature du liquide à utiliser.



Effets attendus
Le lavement évacuateur a pour but de stimuler le transit intestinal de façon à évacuer les matières fécales par l'introduction d'eau par le rectum. La pose d'une sonde rectale permet l'évacuation des gaz intestinaux immédiatement après une intervention chirurgicale intestinale.



Le toucher rectal (TR) permet d'explorer le canal anal et la partie inférieure de l'ampoule rectale, ainsi que la face postérieure de la prostate.

Indications
• Dépistage prostatique chez l'homme de plus de 50 ans. • Troubles sphinctériens, rectorragie, douleur anale, prurit anal, suintement anal
Trouble urinaire, digestif ou gynécolo- gique sans étiologie précise.
Contre-indications
• Contracture sphinctérienne. • Crise hémorroïdaire aiguë. • Enfant.

  Matériel
• Doigtiers non stériles. • Lubrifiant type vaseline.

Rappel anatomopathologique
Le rectum comprend deux parties : le canal anal et l'ampoule rectale. Le canal anal est composé d'une partie cutanée avec des poils, des glandes sudoripares et sébacées, et d'une partie muqueuse avec les valvules de la ligne pectinée. L'ampoule rectale épouse la concavité sacrée et forme une courbure périnéale capitale pour la continence. La face postérieure de la loge prostatique est palpable à travers la paroi du rectum.
Réalisation
Demander au patient de vider sa vessie avant l'examen. Installer le patient soit en décubitus latéral les cuisses fléchies vers le haut, soit en position genu pectorale, soit en décubitus dorsal cuisses écartées et fléchies sur le bassin. La position en décubitus latéral est aussi pratique pour le médecin et plus confortable pour le patient 
Lubrifier largement le doigtier. Effectuer une palpation douce des bords de l'anus. Demander au patient de contracter pour apprécier la tonicité du sphincter, l'état de la sangle musculaire des faisceaux pubo-rectaux. Introduire ensuite avec douceur le doigt plus profondément, en
demandant au patient de pousser, l'avant-bras collé au plan de la table afin que l'index soit dans l'axe. Explorer ainsi l'ampoule rectale. Exercer une pression de la main libre sur la région pelvienne pour permettre le contact de la vessie et/ou de la prostate avec l'index explo- rateur. Palper en premier la face antérieure du rectum pour apprécier chez l'homme la taille, la consistance de la prostate et des vésicules séminales. Chez la femme, l'examen permet de palper la cloison recto-vaginale, la face postérieure du col de l'utérus, l'isthme et la zone d'insertion des muscles utéro-sacrés, et le plus souvent, une partie de la face postérieure du corps utérin. Il explore le cul-de-sac de Douglas et son contenu et les paramètres de chaque côté. Terminer par une pro-supination de 180° afin d'examiner l'ensemble des parois du rectum. À la fin de l'exploration, extraire le doigt avec autant de douceur que lors de l'introduction. Vérifier toujours l'absence de mélæna, de sang sur le doigtier.

Précautions
Le TR peut être impossible mais non douloureux devant une sténose anale (cicatricielle par exemple) ou un rétrécissement du canal anal par cancer, voire un corps étranger oublié. La douleur et l'anxiété peuvent entraîner une contracture sphinctérienne qui rend l'examen difficile,
Effets attendus
Découverte d'une tumeur, d'une thrombose hémorrïdaire inteme, d'un fécalome. Les hémorroides non compliquées, même volumineuses, ne sont pas perceptibles au doigt.