[astuce]:Formation en suture:"Guide complet pour maîtriser les techniques de suture"

Introduction à la suture - objectifs: 

Le but premier de la suture est d'approcher (rapprocher les bords de la plaie) et d'éliminer l'espace mort entre les parois et les bords de la plaie afin que les tissus sous-jacents soient maintenus ensemble. La cicatrisation ne peut se faire correctement que si les deux zones de tissu sectionnées s'alignent et restent intactes. Si l'espace mort n'est pas éliminé, le sang peut s'accumuler dans la plaie et entraîner un hématome, ce qui compromet la solidité de la plaie et augmente le risque d'infection.

L'objectif secondaire de la suture est de minimiser la formation de tissu cicatriciel. Une bonne cicatrisation et une cicatrisation minimale sont toutes deux obtenues en réalisant deux objectifs principaux.

Le premier est de s'assurer que les bords de la plaie ne sont pas inversés lors de la fermeture. L'inversion se produit lorsque l'épiderme de chaque côté de la plaie se recourbe vers l'intérieur et touche l'épiderme du côté opposé. L'inversion retardera et/ou compromettra le processus de guérison et laissera une cicatrice inesthétique. Par conséquent, il est vital pour une bonne cicatrisation et une réduction de la cicatrice de suturer les plaies de manière à ce que les bords soient retournés ou légèrement soulevés vers l'extérieur.

Le deuxième objectif est d'obtenir la meilleure approximation possible des bords de la plaie. Il s'agit de s'assurer que les bords sont rapprochés le plus uniformément possible pendant la suture. L'élimination de l'espace mort et l'obtention d'une éversion et d'une approximation des bords de la plaie sont des éléments clés pour la bonne cicatrisation et la minimisation des cicatrices d'une plaie suturée.

Le choix des aiguilles, des matériaux et des techniques de suture est laissé à la discrétion du chirurgien ou du professionnel médical qui évalue la plaie. Le professionnel médical choisira l'aiguille, le matériel et la technique de suture appropriés selon qu'il souhaite ou non fermer un espace mort profond, obtenir une résistance à la traction de la plaie plus ou moins grande, réduire la cicatrisation, faciliter l'application ou les soins, etc.

N'oubliez pas que de nouvelles méthodes de fermeture sans suture sont en cours de développement et peuvent être utilisées comme alternatives aux méthodes de fermeture par suture. Dans certaines situations, les méthodes de fermeture non suturantes sont de meilleures options que les méthodes de suture traditionnelles. Les nouvelles méthodes comprennent des agrafes résorbables, des bandes stériles et des adhésifs topiques qui peuvent être utilisés seuls ou en combinaison avec des techniques de suture appliquées. Là encore, le type de technique ou de méthode de suture doit être déterminé par le médecin traitant ou le professionnel de la santé dans le but d'obtenir une cicatrisation optimale et une cicatrice minimale.

Bien que l'utilisation des "Steri-Strips" et de la "colle à suture" soit tentante, elle ne peut être utilisée que pour les plaies très superficielles. Sinon, on obtient un vide sous la surface, avec les problèmes associés comme l'inversion de la plaie, la formation d'hématomes, l'infection de la plaie et la déhiscence de la plaie. Il est tentant d'utiliser ces raccourcis chez le patient traumatisé en pédiatrie, surtout sous la pression qui existe en traitant un enfant aux urgences. En cas de doute, suturez correctement sous anesthésie pour une meilleure cicatrisation et un résultat esthétiquement satisfaisant.

Choisir la bonne technique de suture
Le choix de la technique de suture est principalement déterminé par le choix personnel de l'opérateur/chirurgien dans une situation spécifique. Il peut s'orienter vers une technique spécifique, ou une combinaison de techniques, en fonction de ses connaissances, de ses compétences en matière de suture, de la disponibilité de matériel de suture spécifique comme le fil et les aiguilles de suture, et de l'expérience acquise au fil des ans. Le professionnel de la santé tiendra également compte de ce qui fonctionne le mieux entre ses mains.

Aucune technique spécifique ne répond aux exigences exactes d'une fermeture de plaie spécifique.

La guérison d'une blessure implique une série d'événements compliqués qui peuvent être divisés en trois phases :

A- Inflammation, (4 jours après la lésion des tissus)

Les principales cellules impliquées dans ce processus sont les leucocytes polynucléaires (PNN), les plaquettes et les macrophages. Peu de temps après l'apparition d'une plaie, les PNN apparaissent et restent la cellule prédominante pendant environ 48 heures. Le neutrophile n'est pas crucial pour la cicatrisation normale d'une plaie, mais le macrophage l'est.

B- Prolifératif (4 jours à 3 semaines)

Cette phase ne commence que lorsque la blessure est recouverte d'épithélium. Elle est caractérisée par la production de collagène dans la plaie. La plaie semble moins œdémateuse et enflammé  qu'auparavant, mais la cicatrice peut être surélevée, rouge et dure. La cellule primaire dans cette phase est la fibroblaste, qui produit du collagène.

C- Maturation (3 semaines à 1 an)

Cette phase est caractérisée par la maturation du collagène par réticulation intermoléculaire. La cicatrice de la plaie se fait progressivement, flattens et devient moins proéminente et plus pâle et souple. Cette phase est une période de grande activité métabolique. Le collagène est déposé dans la plaie, et le collagène existant est remodelé et éliminé ; il n'y a donc pas de gain net de collagène dans la plaie.

A- Facteurs locaux :

·         Nettoyage des plaies.
·         Bonne approximation des bords.
·         Le saignement doit être contrôlé pour éviter la formation d'hématomes, qui prédisposent la plaie à l'infection.
·         L'infection diminue le taux de cicatrisation des plaies et, au détriment de affects la formation de tissus de granulation appropriés, diminue l'apport en oxygène et prive la plaie des nutriments nécessaires.

B- Facteurs systémiques :

·         La nutrition est un facteur extrêmement important dans la guérison des blessures.
·         Le diabète sucré ou l'hyperglycémie non contrôlés décident de la cicatrisation des plaies .
·         Médicaments comme les stéroïdes .
·         Maladies chroniques (immunodéprimé, , cancer, urémie, maladie du foie, et                    
la jaunisse) empêchent la cicatrisation des plaies
·         Fumer
·         Les médicaments immunosuppresseurs comme les stéroïdes et la chimiothérapie entravent la guérison.
·         Histoire de la radiation, car elle affects guérison locale des plaies en provoquant des vides, ce qui conduit à une hypoxie et une ischémie locales.

A- Intention première :

Les blessures aiguës peuvent être gérées de plusieurs façons. La méthode la plus courante consiste à fermer la plaie en premier lieu, ce qui entraîne une guérison par intention première. Cette méthode s'applique à toutes les incisions et lacérations chirurgicales qui sont fermées à l'aide de sutures, d'agrafes, de bande adhésive ou de toute technique par laquelle le chirurgien se rapproche intentionnellement des bords épidermiques d'une plaie. Elle comprend également les techniques de transfert de tissus et flaps qui peuvent être utilisées pour fermer des défauts plus importants.

B- Intention secondaire :

On laisse la plaie se refermer par granulation. Cela prend plus de temps que la méthode précédente, mais c'est généralement bon pour les plaies infectées où le pansement est nécessairement. Classiquement, ces plaies sont traitées avec des pansements "humides à secs" dans lesquels une éponge de gaze est humidifiée avec du sérum physiologique et utilisée pour tasser la plaie, recouverte d'un pansement sec ; l'éponge humide sèche, et lorsqu'elle est retirée et changée une ou deux fois par jour, on obtient un débridement doux de la plaie.

C- Fermeture primaire retardée :

Dans le cas d'une fermeture primaire retardée, parfois appelée cicatrisation par intention tertiaire, la plaie est initialement gérée comme une plaie d'intention secondaire, c'est-à-dire laissée ouverte avec des changements de pansement. Après un certain temps, lorsque la plaie est propre et que le tissu de granulation est abondant, les bords de la plaie sont activement rapprochés. Cette approche est efficace car le tissu de granulation, bien que non stérile, est extrêmement vasculaire et, en tant que tel, très résistant aux infections.
·        Première étape : contrôler les saignements et évaluer la nécessité d'autres procédures d'urgence.
·        La deuxième étape consiste à obtenir un historique complet du patient et des événements
entourant la blessure.
 
1.  À propos du patient

·        Statut d'immunisation contre le tétanos

Le tétanos est une maladie dévastatrice, qui provoque des spasmes musculaires pouvant entraîner une rigidité musculaire et des convulsions. Sans traitement adéquat, un adulte sur trois atteint de tétanos mourra. Bien que l'immunisation ait rendu le tétanos peu commun, il reste toujours caché.

A- Saignement pulsatile au moment de la blessure

Même si le patient ne saigne pas au moment de votre examen, l'historique de saignement pulsatile rouge vif au moment de la blessure implique une lésion artérielle. Un examen vasculaire complet est nécessaire et une exploration chirurgicale formelle de la plaie est presque toujours indiquée.
 
B- Maladies 
Les patients atteints de diabète sont plus sujets aux infections et aux problèmes de cicatrisation des plaies. Encouragez les patients diabétiques à bien contrôler leur taux de glucose afin de réduire le risque de complications. Les patients mal nourris et les patients atteints d'une infection humaine immunodéficience (VIH) ou ayant des antécédents de cancer ont également des problèmes de cicatrisation difficultés.
 

C- Histoire du tabagisme

Le tabagisme diminue considérablement la circulation sanguine vers la peau et ralentit le processus de cicatrisation. Les professionnels de la santé ont le devoir de dire à tous les patients de ne pas fumer. Mais le patient ayant une plaie ouverte doit être averti spécifiquement que le tabagisme interfère avec le processus de guérison et l'empêche peut-être. Le tabagisme augmente également le risque de complications des plaies et de mauvais résultats cosmétiques.
 

2.   Événements entourant la blessure

A- Chronologie de la blessure

Il est préférable de refermer une plaie ouverte dans les six heures suivant la blessure. Faire
ne pas refermer une plaie après 12 heures car le risque d'infection devient inacceptable. Les blessures au visage font exception à cette règle. Le visage dispose d'une excellente irrigation sanguine, ce qui rend l'infection moins probable. En outre, les préoccupations d'ordre cosmétique sont importantes. Il est donc acceptable de refermer une blessure au visage datant de plus de 6 heures (peut-être jusqu'à 24 heures ou au maximum 48 heures), à condition de pouvoir la nettoyer soigneusement.
 

B- Nature de la blessure

•  Une blessure causée par un couteau propre présente un faible risque d'infection (figure1).
•  Une plaie sale comporte un risque de tétanos et d'autres infections. Le bois peut se casser off et laisser des morceaux, ce qui augmente le risque d'infection ultérieure si la plaie n'est pas explorée et nettoyée à fond.
•  Toute plaie pouvant contenir un corps étranger doit être explorée et le corps étranger doit être retiré.
•  Les morsures d'animaux, en particulier les morsures de chats, pénètrent souvent plus profondément que vous ne le pensez. Les morsures sur la main doivent susciter des inquiétudes quant à l'implication d'une articulation sous-jacente. Les bactéries buccales peuvent provoquer de graves infections. Tenez toujours compte du risque de rage
•  Les morsures humaines sont également associées aux bactéries orales spécifique qui peuvent causer des infections graves.
•  Si un objet quelconque a pénétré dans les vêtements ou les chaussures du patient avant de percer la peau, le risque d'infection est accru car des morceaux de vêtements peuvent s'incruster dans les tissus sous-jacents. Si un objet a pénétré dans les chaussures du patient, il faut s'inquiéter d'une éventuelle infection .
•  Les blessures par écrasement peuvent être associées à des dommages sous-jacents plus importants que ceux initialement prévus.
•  Blessures par balle .
•    Blessure thermique ou électrique.