L’intolérance au gluten une maladie caméléon aux multiples visages

La maladie cœliaque (MC), une maladie auto-immune en relation avec le gluten, une protéine présente dans la majorité des céréales, peut apparaître à tout âge. La MC, en provoquant une destruction de la paroi intestinale, entraine une malabsorption et de multiples autres complications en l’absence de traitement, notamment   le lymphome intestinal. C’est une maladie à large spectre clinique, souvent comparée à un caméléon de par ses symptômes très variés, plus de 200 décrits.  L’incidence de la MC a été multipliée par 5 ces 25 dernières années, une augmentation en rapport avec un changement important dans les habitudes alimentaires, en particulier dans la consommation des produits à base de gluten chez les sujets prédisposés et dans la sélection moderne de blés plus riches en gluten

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Les symptômes de la MC, en plus d’être nombreux, sont souvent similaires à ceux d’autres pathologies. Ainsi, Les manifestations gastro-intestinales de la MC composées de diarrhée, constipation, douleur et ballonnement abdominaux ou dyspepsie, sont habituellement attachées au côlon irritable (le syndrome de l'intestin irritable (SII), souvent appelé « côlon irritable », est un trouble chronique du système digestif. Assez répandu dans la population, il peut apparaître durant l'enfance, à l'adolescence ou à l'âge adulte. Il affecte principalement les femmes) ou au reflux gastro-œsophagien (Dans le reflux gastro-œsophagien, le contenu de l’estomac, notamment l’acide et la bile, refluent de l’estomac vers l’œsophage, provoquant une inflammation de l’œsophage et une douleur dans la partie inférieure du thorax).   Il est impossible de déterminer sur la seule base clinique si ces symptômes sont imputables à une MC ou à des syndromes fonctionnels comme le syndrome du côlon irritable (SCI) ou la dyspepsie fonctionnelle (la dyspepsie se manifeste par une impression de « mal digérer », des douleurs du creux de l'estomac et des ballonnements. Ce trouble digestif peut faire suite à un problème de santé ou n'avoir aucune cause : on parle alors de dyspepsie fonctionnelle).  Le SCI, largement répandu, touche 15 à 20% de la population. Des études ont montré que 4% de tous les patients chez lesquels un SCI a initialement été diagnostiqué souffraient finalement d’une maladie cœliaque (sérologie et biopsie positives). Pour la dyspepsie fonctionnelle, ce pourcentage est plus faible, puisque 4 % des cas ont certes une sérologie positive, mais seuls 1% des cas ont une biopsie positive.

De façon très confondante également, La MC peut donner une élévation inexpliquée des enzymes hépatiques (une enzyme est une protéine qui catalyse les réactions biochimiques en agissant en quantité infime et sans être modifiée par la réaction ; les enzymes accélèrent les réactions en abaissant leur énergie d'activation ; leur activité varie en fonction de certains facteurs comme la température, le pH et leur concentration). Par ailleurs, elle peut s’associer à certaines maladies hépatiques telles que la cholangite biliaire primitive (la cholangite biliaire primitive (CBP) ou cirrhose biliaire primitive est une maladie chronique du foie caractérisée par une inflammation des petites voies biliaires ; cette inflammation est de cause inconnue), la cholangite sclérosante primitive (La cholangite sclérosante primitive est une inflammation diffuse, une fibrose et une sténose les canaux biliaires, elle n'a pas de cause connue) et certains types d’hépatites auto-immunes chroniques (l'hépatite auto-immune - HAI est une maladie inflammatoire du foie de cause inconnue mais apparaissant sur un terrain génétique de prédisposition des maladies auto-immunes. La maladie évolue vers la destruction progressive du foie avec la constitution d'une cirrhose).

Les manifestations du système nerveux de la maladie sont également très banales comme les migraines et les maux de tête ou anxiété et dépression ne nécessitant pas ainsi de recherche étiologique. D’autres  manifestations telles une neuropathie périphérique (la neuropathie périphérique est un trouble fonctionnel d'un ou de plusieurs nerfs périphériques ; elle comprend de nombreux syndromes caractérisés par divers degrés de troubles sensitifs, de douleur, de faiblesse musculaire et d'amyotrophie, une diminution des réflexes ostéotendineux et des symptômes vasomoteurs, isolés ou en association) ou des troubles de l’équilibre   sont plutôt rattachées à d’autres pathologies plus courantes comme le diabète ou les carences vitaminiques.

Des manifestations bucco-dentaires sont des bons indicateurs de la MC mais passent souvent inaperçus : décoloration des dents, perte d’émail ou délai de l’éruption dentaire, stomatite aphteuse récidivante et carie dentaire.

Le diagnostic repose sur l’étude histologique des biopsies intestinales (la biopsie de l'intestin grêle se fait au cours d'une endoscopie, d'une laparotomie ou d'une laparoscopie ; lors d'une biopsie, le médecin prélève des tissus ou des cellules du corps afin qu'ils soient analysés en laboratoire) révélant une atrophie villositaire (lésion élémentaire de la paroi digestive ; l'atrophie des villosités intestinales conduit à un syndrome de  malabsorption)  et sur une sérologie positive (procédé biologique couramment utilisé, la sérologie consiste à rechercher dans le sang la production d’anticorps), ces deux éléments représentant l'étalon or pour diagnostiquer une MC.

Les anticorps anti- gliadine IgG sont peu spécifiques et peuvent être faussement positifs dans toutes sortes de circonstances (gastro-entérite, gastrite, maladie inflammatoire du tube digestif, allergie aux protéines du lait de vache).

Les anticorps anti-endomysium, mis en évidence par immunofluorescence, sont beaucoup plus spécifiques mais la technique est longue, coûteuse et l’interprétation dépend de l’opérateur.  De plus, l’efficacité est moindre chez les enfants de moins de 2 ans.

 Depuis 1999, il est possible de doser les anti transglutaminases IGA. La valeur prédictive   positive pour identifier une MC histologique est quasi comparable à celle des IgA anti-endomysium (chez un sujet symptomatique, elle approche de 100). Cette technique étant moins coûteuse et plus facile est donc c’est elle qui est recommandée actuellement lors du screening initial. (screening : le dépistage, en médecine, est une stratégie utilisée pour rechercher des affections ou des marqueurs de risque non encore reconnus. Ces tests peuvent être appliqués à des individus ou à une population entière sans que les symptômes ou signes de la maladie ne soient dépistés).

FREQUENCE D4UNE ASSOCIATION AVEC D4AUTRES MALADIES AUTO6IMMUNES

Il n’est pas rare que la MC soit associée à d’autres maladies auto-immunes. L’association la plus fréquente   concerne le diabète de type 1 dont environ 5 à 10% souffrent de MC. Le dépistage sérologique de la MC doit donc être pratiqué dans le cadre du diabète de type 1 ou lorsque plusieurs maladies auto-immunes coexistent ainsi que plus généralement pour les apparentés au premier degré de personnes atteintes de MC et les trisomiques 21 qui sont aussi à risque de développer la maladie. Par ailleurs, la MC est susceptible d’être associée aux maladies auto-immunes de la thyroïde (Hashimoto, Graves), au déficit sélectif en IgA, au syndrome de Turner ou à la maladie d’Addison.

D’autres pathologies rhumatismales sont potentiellement associées à la MC : sclérodermie systémique, polyarthrite rhumatoïde, lupus systémique érythémateux et syndrome de Sjögren.

Chez les très jeunes enfants (moins de 3 ans), il y a plus souvent présence de diarrhée, de distension abdominale et de retard de croissance. Les enfants plus âgés et les adolescents seraient plus sujets à présenter d’autres symptômes gastro-intestinaux (douleurs abdominales récurrentes, constipation ou vomissements) ou des symptômes extra-intestinaux.

Le processus diagnostic chez l’enfant est similaire à celui de l’adulte. Selon certaines données, les enfants de moins de 2 ans pourraient cependant avoir un plus faible taux d’IGA, rendant la mesure des anticorps anti-transglutaminase IgA (IgA tTG) un peu moins sensible, même si cette dernière demeure le test de choix. Dans ce groupe d’âge, il faut inclure dans le dépistage les antigliadines déamidés de type IgG, en plus des IgA tTG et du dosage de l’IgA totale.

Si la maladie cœliaque est fortement soupçonnée chez l’enfant, une biopsie intestinale est encouragée même si les tests sanguins s’avèrent négatifs. Toutefois, chez les enfants symptomatiques avec un taux d’anticorps dix fois supérieure à la normale, la biopsie pourrait être évitée selon les dernières recommandations de la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (ESPGHAN).

Sous régime sans gluten, l’amélioration est très rapide. Ainsi, les troubles du comportement disparaissent en 2 à 3 jours et la réparation histologique s’effectue en 6 à 12 mois.

Le système HLA (Human leukocyte Antigen) joue un rôle dans la prédisposition à la MC : les marqueurs spécifiques « HLA DQ2 et/ou DQ8 » sont présents chez pratiquement toutes les personnes atteintes.

Rappelons que ce système est un ensemble de molécules situées à la surface de toutes les cellules, sauf les globules rouges, et évidemment celles du système immunitaire (monocytes, macrophages, cellules dendritiques, lymphocytes B). En plus de définir l’identité biologique de chaque individu, elles ont pour fonction de présenter au système immunitaire les peptides étrangers à notre organisme (peptides issus de bactéries, de virus, de toxines). Dans le cas de la MC, les peptides non digérés du gluten et amidés par la transglutaminase, considérés alors comme corps étrangers, sont présentés aux vigilants lymphocytes T auxiliaires et provoquent une réponse immunitaire exacerbée.  Ainsi, certains sujets qui possèdent génétiquement les molécules HLA-DQ2 (90% des malades) ou DQ8 (10%) sont anormalement avides des peptides non digérés du gluten et amidés qui sont considérés alors comme menaçants.

Il existe trois familles d’affections en rapport avec la consommation de blé, concernant peu ou prou presque 10 % de la population mondiale. La première famille est liée à une intolérance au gluten (maladies auto-immunes comprenant la MC, l’ataxie cérébelleuse et la dermatite herpétiforme). La deuxième famille est attribuée à une allergie aux composants de la farine de blé, tandis que la troisième famille se distingue par une hypersensibilité alimentaire aux produits de transformations du blé.

 L’allergie au blé est fréquente chez le petit enfant. Elle peut induire des réactions de type immédiat, ou des manifestations chroniques, essentiellement cutanées ou digestives. Ces dernières ressemblent beaucoup à la MC.  Dans la majorité des cas, l’allergie au blé guérit spontanément avec le temps. Chez l’adolescent, l’allergie au blé peut se manifester par une anaphylaxie induite par l’effort, cette réaction anaphylactique apparaissant durant un effort physique et uniquement si celui-ci a été précédé de l’ingestion de blé. Dans ce cas, le régime d’exclusion strict n’est pas indispensable, mais l’ingestion de blé doit être proscrite dans les quatre heures précédant l’exercice physique.

A coté de cette forme alimentaire, il existe une allergie respiratoire à la farine de blé (l’asthme des boulangers) qui est actuellement l’une des formes les plus importantes d’allergie professionnelle. L’allergène peut être soit une des protéines de la farine, soit un additif ajouté dans la farine, soit un contaminant de la farine.

L’hypersensibilité non cœliaque au gluten est par ailleurs un phénomène faisant débat dans le milieu scientifique. Elle se caractérise par des symptômes intestinaux et extra-intestinaux liés à l’ingestion du gluten chez des sujets qui ne sont pas touchés par la MC ou l’allergie au blé. Les symptômes apparaissent dans les heures ou les jours suivant l’ingestion de gluten.  La présentation « classique » est une combinaison de symptômes liés au syndrome du côlon irritable et des manifestations systémiques telles que « l’esprit brumeux », des maux de tête, de la fatigue, des douleurs articulaires et musculaires, des épisodes d’eczéma ou d’éruption cutanée. D’autres composants alimentaires pourraient être responsables dans l’apparition des symptômes, en particulier les fructanes, un groupe de glucides fermentescibles par les bactéries intestinales, retrouvés entre autres dans le blé.

Le gluten est également impliqué dans la dermatite herpétiforme considérée comme étant la forme cutanée de la MC. Elle se manifeste par des petites lésions vésiculaires se localisant   généralement au niveau des coudes, des genoux et s’accompagnant de démangeaisons intenses.  Bien que la maladie ne s’accompagne pas   habituellement   de manifestations digestives, on trouve au niveau de l'intestin les signes caractéristiques de la MC. Ce trouble se traite avec un régime sans gluten et des médicaments pour venir à bout des démangeaisons (par exemple dapsone ou sulfapyridine).

Une autre maladie liée au gluten est l’ataxie cérébelleuse au gluten qui se manifeste par des troubles de l’équilibre.

Cette céréale fait partie des céréales à éviter en raison du risque élevé de contamination.  Elle est très souvent cultivée, transportée ou moulue dans les mêmes environnements que les céréales contenant du gluten. Il existe sur le marché de l’avoine sans gluten qui se distingue de l’avoine régulière (contaminée). Cette avoine sans gluten peut être consommée, un pourcentage faible de patients souffrant de MC (moins de 5 %) restant toutefois sensible à l’avoine

Le seul traitement reconnu de la maladie cœliaque est le régime sans gluten strict qui doit être maintenu à vie.  L’élimination du gluten permet une amélioration progressive des symptômes en quelques semaines ou quelques mois, une baisse progressive du niveau d’anticorps dans le sang, il permet également une régénération des villosités de l’intestin et une diminution de l’inflammation.

 L’absence d’amélioration peut provenir d’une mauvaise observance du régime, d’une ingestion de gluten par inadvertance ou d’une absence de conformité des produits utilisés.

D’autres pistes thérapeutiques sont explorées actuellement : enzymes capables de digérer et détoxifier le gluten, polymères séquestrant le gluten dans le système digestif, modulateurs de la perméabilité cellulaire intestinale, vaccinothérapie, ou développement de nouvelles espèces de céréales moins immunotoxiques.

Il n’est habituellement pas nécessaire de refaire la fibroscopie avec biopsie duodénale    lorsque les anticorps sont normalisés ou en voie de l’être sauf s’il y a persistance de symptômes ou élévation des anticorps après au moins 12 mois d'alimentation sans gluten.

Il est difficile parfois d’éviter certains écarts au régime pour certains, notamment à l’adolescence. Les médecins qui assurent la prise en charge doivent en être conscients, de façon à assurer, dans un dialogue franc et ne cherchant pas à culpabiliser systématiquement, un suivi rapproché comprenant, si nécessaire, des contrôles biologiques répétés et une biopsie intestinale.

Dr MOUSSAYER KHADIJA الدكتورة خديجة موسيار Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie en libéral à Casablanca. Présidente de l’Alliance Maladies Rares Maroc (AMRM) et de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS), Vice-présidente du Groupe de l’Auto-Immunité Marocain (GEAIM), Vice-présidente de l’AMIAG

Fondée en 2013, l’AMIAG a su s’imposer rapidement comme l’association nationale de référence pour la maladie cœliaque au Maroc et est reconnue comme telle par ses partenaires à l’étranger.

Comptant près de 1 000 adhérents, elle a mis en place ou organise : la journée nationale de la maladie cœliaque chaque année en mai ; des ateliers culinaires mensuels (couronnés épisodiquement de concours de cuisine festifs) animés en particulier par le Dr Maria Chentouf, une des meilleures cheffes cuisinières en recettes sans gluten ; une grande fête annuelle pour les enfants coeliaques; des conférences scientifiques avec des experts nationaux et internationaux, en particulier lors d’événements des professionnels de santé (comme Officine Expo) ; des aides alimentaires et des dons de moulins à céréales aux familles les plus pauvres…

MAY 16 -
INTERNATIONAL COELIAC DISEASE AWARENESS DAY

Every year, National Coeliac Associations around the globe use this day as an opportunity to raise awareness among the public on coeliac disease and other gluten-related issues.
In different countries, campaigns and informative sessions are organized during this week to share information about the latest research, treatments, early diagnosis campaigns and diets that can help people with coeliac disease and gluten-related issues to improve their well-being and diminish the discomfort related to life-long rigorous treatment and diet.