prise en charge de l'OAP cardiogénique
OAP sans hypotension ni marbrures
- Position assise, jambes pendantes si le brancard le permet.
- 02 nasal : 6-10 l/mn selon la sévérité (ne pas mollir !). En cas de dyspnée sévère : 02 au masque à haute concentration (à ballon) : 8.10 l/mn.
- Natispray-fort (0,30 mg/bouffée) : 1-2 bouffée sublinguale.
- Abord veineux 500 cc G5/j.
-ECG.
-Ionogramme, calcémie, urée créatininémie, hémostase, NFS, CK.
- Lasilix 40 mg (en 5') à 80 mg (en 30') en IVD. En cas d'insuffisance rénale chronique connue, des doses de 100 à 250 mg de Lasilix peuvent être nécessaire, selon la créatininémie (avis du réanimateur), en attendant la dialyse.
-Radiographie de thorax aux urgences en brancard. Si le patient est amélioré par le traitement ou présente une forme mineure d'OAP sans insuffisance coronaire aiguë : cliché en radiologie, assis, sous 02 pour le transport.
-En cas d'échec : après 15 minutes ou d'emblée en cas de forme grave :
-Si la PA le permet (> 11 de syst.) :
. Lasilix : 2 x dose initiale IV lente.
. TNT IV : Lénitral 1 mg IVD [1 ampoule de 3 mg (= 2 ml) + 8 ml de G5 : injectez 3 ml de la solution].
. Mettez en route une perfusion IV continue de TNT :1 mg/h, si la PA > ou = 1 1 .
-Entre 10 et 11 : 0,5 à 1 mg/h. Surveillance de la PA au Dinamap.
L'avantage de la TNT IV est sa maniabilité.T1/2 = 4 minutes. Vous pouvez adapter la dose à l'effet et à l'hypotension. Risordan IV : 2 mg équivalent à 1 mg de TNT, mais 1/2 vie = 30-90 min.
– En cas d'échec, le traitement à discuter est la ventilation artificielle (CPAP) ou l'aide inspiratoire au masque :
. appelez le réanimateur;
. récupérez ionogramme, Ca, créatinine : en cas d'insuffisance rénale chronique (ATCD, hyperkaliémie, anémie, bicarbonates effondrés) :
Lasilix 100-250 mg en 15-20 minutes.
-Surveillance : coloration, FR, Sa02, diurèse, pouls et PA.
— OAP avec signes de choc
-Un OAP avec signes de choc doit tre transféré en réanimation médicale pour évaluation et traitement par Dopamine + Dobutrex (5 à 7,5 pg/kg/min de chaque au départ) ou Dobutrex 5 puis 10 pg/kg/min ± ventilation artificielle.
Radiographie et échographie de l'OAP
La radiographie confirme le diagnostic : cardiomégalie (son absence est possible et évoque un infarctus du myocarde). Opacités alvéolaires bilatérales, parfois asymétriques. Redistribution vasculaire vers les sommets, lignes de Kerley B périphériques, parfois épanchement. Parfois, épanchement des scissures (ce que l'on appelle abusivement "scissurite" est la visibilité de la petite scissure sous forme linéaire lorsque les rayons lui sont parallèles; cet aspect est normal). L'épanchement de la petite scissure donne une image de plage opaque plus ou moins ovoïde, voire arrondie. Peu de signes radiologiques en cas d'association à une BPCO.
L'échocardiographie est rarement indispensable, le plus souvent non réalisable en urgence : il faut savoir insister aux heures ouvrables. Elle est indispensable au diagnostic des formes non typiques surtout chez les personnes âgées; elle est nécessaire en cas d'absence d'amélioration. Elle recherche une zone ischémique. Faute d'échocardiographie, on se trouve réduit à un diagnostic empirique sur la conjonction radio-clinique et l'effet d'un traitement diurétique et veinodilatateur.
-Traitement d'entretien des formes habituelles dans les 48 h
. A adapter selon le traitement réel du patient avant, et le facteur déclenchant;
. 02 nasal 2 à 6 litres par minute ;
. Régime sans sel ;
. Corvasal 4 mg : 1 cp toutes les six heures ou dans les formes sévères Risordan IV 1 à 2 mg/h ou Lénitral IV 0,5 à 1 mg/h. Si inefficace, augmenter par paliers de 0,5 mg/h après 15 minutes. Si PA < 10: arrêt du Lénitral, reprendre à 1/2 dose après 10 minutes;
. Lasilix 40 mg per os ou IV toutes les 8 à 12 heures;
. Chlorure de potassium pour maintenir la kaliémie entre 3 et 4 mmo1/1. Diffu- K 1-3 caps/jour. A la demande si le patient est sous IEC ;
. Héparine à dose isocoagulante d'emblée. Héparine standard à dose hypocoagulante en cas d'ACFA ou d'insuffisance coronaire aiguë ou de cardiomégalie très marquée.
. NB : Beaucoup de patients sont améliorés par des doses moindres : le traitement doit être adapté de façon pluriquotidienne pour éviter d'assécher les patients : FR, pouls, PA, diurèse, urée et créatinine, pesée.
•Précisez et traitez la cause déclenchante
Le piège est de s'arrêter, content, à la première cause potentielle retrouvée.
Souvent, des causes apparentes n'en sont pas :
. bronchite ou "surinfection bronchique" (?) alors que l'expectoration propre et la toux, qui peuvent traîner des jours ou semaines avant d'en arriver à l'OAP, sont des manifestations d'œdème pulmonaire; l'erreur est fréquente et tient au fait que l'on oublie de se faire préciser la nature de l'expectoration;
. pneumonie, alors qu'une opacité dense très asymétrique est souvent le fait de l'OAP. II est rare d'entendre un souffle tubaire qui signe la pneumonie.
Chez les sujets âgés, il est possible d'observer des pneumonies sans fièvre ni expectoration purulente; c'est alors le syndrome inflammatoire (CRP > 50 mg/1) et surtout l'absence de nettoyage radiologique en 1-2 jours qui permettront de dire d'une opacité qu'elle n'est pas de l'œdème pulmonaire;
. ACFA, faux coupable tout désigné, simple complice souvent;
. "poussée d'HTA" alors que souvent l'HTA n'est que le témoin ou la conséquence de l'OAP et du stress qu'il représente.
- Vous rechercherez donc systématiquement et de façon répétée une autre cause, plus grave et de traitement spécifique, en particulier l'insuffisance coronaire aiguë.
- Nécrose myocardique récente (26%), insuffisance coronaire aiguë (21%) ou fonctionnelle sur arythmie, soit 47% des cas d'origine coronarienne (1).
Pensez à refaire l'ECG 4 et 8 heures après mème en l'absence de douleur, plus précocement encore en l'absence d'autre cause de décompensation, à reprélever les CK.
- L'expectoration propre est un signe d'OAP, pas de bronchite ! La bronchite ou la pneumonie seront suspectées en cas de frissons vrais, d'expectoration purulente ou d'images franchement systématisées à la radiographie. Un souffle tubaire, une matité localisée sans abolition des vibrations vocales, sont en faveur d'une pneumonie. Toute infection peut décompenser une IVG, mme urinaire; mais la bactériurie dite asymptomatique est fréquente chez le sujet âgé et l'on ne doit incriminer l'infection urinaire que prudemment et faute d'autre coupable.
- L'anémie est aussi une cause déclenchante, parfois dès 10 g/dl. La transfusion ne se fera qu'après stabilisation.
-HTA (cause ? conséquence ?) : si la TNT ne suffit pas (c'est rare) : Loxen IV le plus maniable à la seringue électrique et relais rapide per os. Lurapidil (Médiatensil, Eupressil) est aussi utilisable. Modalités :
Jamais d'Adalate de résorption variable, avec risque d'hypotension mal contrôlable.
-Insuffisance cardiaque connue d'évolution progressive (25% des cas), écart de régime, arrêt de traitement (7%), perfusion massive.
-Troubles du rythme (9% des cas). Ralentissez une ACFA rapide ne cédant pas au traitement de l'OAP, après contrôle du l’ionogramme,
-correction de la kaliémie, oxygénation (Sa02 > 92%). Cédilanide :1/2 ampoule renouvelable 1 fois à 20 minutes, puis 1/2 amp. 2-3 fois dans les premières 24 heures.
OAP sans hypotension ni marbrures
- Position assise, jambes pendantes si le brancard le permet.
- 02 nasal : 6-10 l/mn selon la sévérité (ne pas mollir !). En cas de dyspnée sévère : 02 au masque à haute concentration (à ballon) : 8.10 l/mn.
- Natispray-fort (0,30 mg/bouffée) : 1-2 bouffée sublinguale.
- Abord veineux 500 cc G5/j.
-ECG.
-Ionogramme, calcémie, urée créatininémie, hémostase, NFS, CK.
- Lasilix 40 mg (en 5') à 80 mg (en 30') en IVD. En cas d'insuffisance rénale chronique connue, des doses de 100 à 250 mg de Lasilix peuvent être nécessaire, selon la créatininémie (avis du réanimateur), en attendant la dialyse.
-Radiographie de thorax aux urgences en brancard. Si le patient est amélioré par le traitement ou présente une forme mineure d'OAP sans insuffisance coronaire aiguë : cliché en radiologie, assis, sous 02 pour le transport.
-En cas d'échec : après 15 minutes ou d'emblée en cas de forme grave :
-Si la PA le permet (> 11 de syst.) :
. Lasilix : 2 x dose initiale IV lente.
. TNT IV : Lénitral 1 mg IVD [1 ampoule de 3 mg (= 2 ml) + 8 ml de G5 : injectez 3 ml de la solution].
. Mettez en route une perfusion IV continue de TNT :1 mg/h, si la PA > ou = 1 1 .
-Entre 10 et 11 : 0,5 à 1 mg/h. Surveillance de la PA au Dinamap.
L'avantage de la TNT IV est sa maniabilité.T1/2 = 4 minutes. Vous pouvez adapter la dose à l'effet et à l'hypotension. Risordan IV : 2 mg équivalent à 1 mg de TNT, mais 1/2 vie = 30-90 min.
– En cas d'échec, le traitement à discuter est la ventilation artificielle (CPAP) ou l'aide inspiratoire au masque :
. appelez le réanimateur;
. récupérez ionogramme, Ca, créatinine : en cas d'insuffisance rénale chronique (ATCD, hyperkaliémie, anémie, bicarbonates effondrés) :
Lasilix 100-250 mg en 15-20 minutes.
-Surveillance : coloration, FR, Sa02, diurèse, pouls et PA.
— OAP avec signes de choc
-Un OAP avec signes de choc doit tre transféré en réanimation médicale pour évaluation et traitement par Dopamine + Dobutrex (5 à 7,5 pg/kg/min de chaque au départ) ou Dobutrex 5 puis 10 pg/kg/min ± ventilation artificielle.
Radiographie et échographie de l'OAP
La radiographie confirme le diagnostic : cardiomégalie (son absence est possible et évoque un infarctus du myocarde). Opacités alvéolaires bilatérales, parfois asymétriques. Redistribution vasculaire vers les sommets, lignes de Kerley B périphériques, parfois épanchement. Parfois, épanchement des scissures (ce que l'on appelle abusivement "scissurite" est la visibilité de la petite scissure sous forme linéaire lorsque les rayons lui sont parallèles; cet aspect est normal). L'épanchement de la petite scissure donne une image de plage opaque plus ou moins ovoïde, voire arrondie. Peu de signes radiologiques en cas d'association à une BPCO.
L'échocardiographie est rarement indispensable, le plus souvent non réalisable en urgence : il faut savoir insister aux heures ouvrables. Elle est indispensable au diagnostic des formes non typiques surtout chez les personnes âgées; elle est nécessaire en cas d'absence d'amélioration. Elle recherche une zone ischémique. Faute d'échocardiographie, on se trouve réduit à un diagnostic empirique sur la conjonction radio-clinique et l'effet d'un traitement diurétique et veinodilatateur.
-Traitement d'entretien des formes habituelles dans les 48 h
. A adapter selon le traitement réel du patient avant, et le facteur déclenchant;
. 02 nasal 2 à 6 litres par minute ;
. Régime sans sel ;
. Corvasal 4 mg : 1 cp toutes les six heures ou dans les formes sévères Risordan IV 1 à 2 mg/h ou Lénitral IV 0,5 à 1 mg/h. Si inefficace, augmenter par paliers de 0,5 mg/h après 15 minutes. Si PA < 10: arrêt du Lénitral, reprendre à 1/2 dose après 10 minutes;
. Lasilix 40 mg per os ou IV toutes les 8 à 12 heures;
. Chlorure de potassium pour maintenir la kaliémie entre 3 et 4 mmo1/1. Diffu- K 1-3 caps/jour. A la demande si le patient est sous IEC ;
. Héparine à dose isocoagulante d'emblée. Héparine standard à dose hypocoagulante en cas d'ACFA ou d'insuffisance coronaire aiguë ou de cardiomégalie très marquée.
. NB : Beaucoup de patients sont améliorés par des doses moindres : le traitement doit être adapté de façon pluriquotidienne pour éviter d'assécher les patients : FR, pouls, PA, diurèse, urée et créatinine, pesée.
•Précisez et traitez la cause déclenchante
Le piège est de s'arrêter, content, à la première cause potentielle retrouvée.
Souvent, des causes apparentes n'en sont pas :
. bronchite ou "surinfection bronchique" (?) alors que l'expectoration propre et la toux, qui peuvent traîner des jours ou semaines avant d'en arriver à l'OAP, sont des manifestations d'œdème pulmonaire; l'erreur est fréquente et tient au fait que l'on oublie de se faire préciser la nature de l'expectoration;
. pneumonie, alors qu'une opacité dense très asymétrique est souvent le fait de l'OAP. II est rare d'entendre un souffle tubaire qui signe la pneumonie.
Chez les sujets âgés, il est possible d'observer des pneumonies sans fièvre ni expectoration purulente; c'est alors le syndrome inflammatoire (CRP > 50 mg/1) et surtout l'absence de nettoyage radiologique en 1-2 jours qui permettront de dire d'une opacité qu'elle n'est pas de l'œdème pulmonaire;
. ACFA, faux coupable tout désigné, simple complice souvent;
. "poussée d'HTA" alors que souvent l'HTA n'est que le témoin ou la conséquence de l'OAP et du stress qu'il représente.
- Vous rechercherez donc systématiquement et de façon répétée une autre cause, plus grave et de traitement spécifique, en particulier l'insuffisance coronaire aiguë.
- Nécrose myocardique récente (26%), insuffisance coronaire aiguë (21%) ou fonctionnelle sur arythmie, soit 47% des cas d'origine coronarienne (1).
Pensez à refaire l'ECG 4 et 8 heures après mème en l'absence de douleur, plus précocement encore en l'absence d'autre cause de décompensation, à reprélever les CK.
- L'expectoration propre est un signe d'OAP, pas de bronchite ! La bronchite ou la pneumonie seront suspectées en cas de frissons vrais, d'expectoration purulente ou d'images franchement systématisées à la radiographie. Un souffle tubaire, une matité localisée sans abolition des vibrations vocales, sont en faveur d'une pneumonie. Toute infection peut décompenser une IVG, mme urinaire; mais la bactériurie dite asymptomatique est fréquente chez le sujet âgé et l'on ne doit incriminer l'infection urinaire que prudemment et faute d'autre coupable.
- L'anémie est aussi une cause déclenchante, parfois dès 10 g/dl. La transfusion ne se fera qu'après stabilisation.
-HTA (cause ? conséquence ?) : si la TNT ne suffit pas (c'est rare) : Loxen IV le plus maniable à la seringue électrique et relais rapide per os. Lurapidil (Médiatensil, Eupressil) est aussi utilisable. Modalités :
Jamais d'Adalate de résorption variable, avec risque d'hypotension mal contrôlable.
-Insuffisance cardiaque connue d'évolution progressive (25% des cas), écart de régime, arrêt de traitement (7%), perfusion massive.
-Troubles du rythme (9% des cas). Ralentissez une ACFA rapide ne cédant pas au traitement de l'OAP, après contrôle du l’ionogramme,
-correction de la kaliémie, oxygénation (Sa02 > 92%). Cédilanide :1/2 ampoule renouvelable 1 fois à 20 minutes, puis 1/2 amp. 2-3 fois dans les premières 24 heures.
| • Équivalences Burinez (bumétanide) et Lasilix. Certains malades sont traités en ville par du Burinex, diurétique de l'anse équivalent au Lasilix 1 mg de Burinex 45 mg de Lasilix. Burinex ampoules à 0,5 - 2 - 5 mg et cp à 1 et 5 mg. Lasilix, amp à 20 et 250 m |
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