Le Lupus érythémateux systémique est l’archétype des maladies auto-immunes. Résultant d’attaques contre les noyaux cellulaires, il est à l’origine de lésions susceptibles de toucher pratiquement tous les organes et donnant à la maladie un caractère complexe et polymorphe. Il existe aussi une forme cutanée bénigne de la maladie.
Le lupus (1,2) se caractérise par une prédominance féminine (9 à 10 femmes pour un homme), un pic de fréquence entre 20 et 30 ans, un début des atteintes avant 16 ans dans 10/15 % des cas (le lupus pédiatrique est souvent plus sévère avec des atteintes rénales courantes) et une prévalence comprise selon les ethnies entre 3 et 150 cas pour 10 000 habitants, soit autour de 20 000 personnes au minimum au Maroc. Les populations noires, notamment antillaises et afro-américaines, en sont particulièrement touchées.
Le terme de lupus, loup en latin, est utilisé dès l’an 1 000 pour évoquer des affections de la peau dont les marques font penser à des morsures. Il a pris son sens actuel au XIXe siècle par référence certainement au masque vénitien également appelé masque de loup, d’où a découlé cette dénomination par les dermatologues qui ont réalisé les premières descriptions des atteintes cutanées.
SOMMAIRE
Un champ très vaste de manifestations
La biologie, un outil indispensable au diagnostic
De nombreuses avancées dans la prise en charge
Grossesse : une période à risques
Lupus médicamenteux : quand faut-il y penser ?
L’éducation thérapeutique, un élément primordial de suivi
Références
ANNEXE 1 : UNE AUTO-DESTRUCTION DE L’ORGANISME : LES MALADIES AUTO-IMMUNES
ANNEXE 2 : Un renouveau de la médecine interne dans l’évolution des systèmes de santé
ABSTRACT ABOUT LUPUS AND AUTO-IMMUNE DISEASES
Un champ très vaste de manifestations
Les signes initiaux les plus fréquents sont une peau sensibilisée au soleil, des atteintes articulaires et une sensation de fatigue. Le lupus présente ensuite un très large éventail de manifestations, allant d’atteintes légères à une maladie gravissime engageant le pronostic vital. Son évolution se caractérise par l’alternance de périodes symptomatiques et de rémissions. Selon les organes touchés, le lupus va s’exprimer de façon variable d’un patient à l’autre.
Le lupus peut s’associer à d’autres maladies auto-immunes, notamment des thyroïdites, le syndrome de Gougerot-Sjögren dans 30 % des cas et le syndrome des antiphospholipides (apparition de caillots de sang au niveau des artères et des veines).
Fréquence des manifestations lupiques initialement et au cours du suivi sur 1 000 patients d’après Cervera R, Medicine 1993 (3)
Manifestations cliniques | Initialement (%) | Pendant le suivi (%) |
Éruption malaire | 40,1 | 57,9 |
Lupus discoïde | 6,3 | 10,4 |
Lupus subaigu | 2,7 | 5,6 |
Photosensibilité | 29,4 | 45,3 |
Ulcérations buccales | 10,8 | 23,8 |
Polyarthrite | 68,9 | 84,3 |
Sérit | 17,2 | 36,4 |
Atteinte rénale | 15 | 39,5 |
Atteinte neurologique | 11,7 | 26,8 |
Thrombopénie | 9,4 | 22 |
Anémie hémolytique | 3,8 | 8,2 |
Atteinte pulmonaire | 2,9 | 7,3 |
La biologie, un outil indispensable au diagnostic
Le diagnostic (4) repose sur la recherche des anticorps anti-nucléaires, en particulier par la technique d’immunofluorescence indirecte cellules Hep2 qui les met en évidence dans 99 % des lupus. Ces anticorps ne sont pas exclusifs au lupus.
Les Anti-DNA sont très spécifiques du lupus, en particulier s’ils sont à taux élevé. Néanmoins, ils ne sont pas constants mais présents dans 50 à 80 % des cas. Les anticorps anti-Sm sont décrits exclusivement dans le lupus, mais ne sont présents que dans 10 à 20 %. Les anticorps anti-Ro/SS-A et/ou anti-La/SS-B sont décrits dans 30 à 70 %, sachant qu’ils sont également observés dans 40 à 70 % des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires.
Ce profil sérologique influence le polymorphisme de la maladie. Les patients ayant une baisse du complément et des titres élevés d’anti-ADN ont plus de risque de néphropathie. Ceux avec des anti-SSA développent plus typiquement une photosensibilité, des lésions cutanées, un syndrome sec et de l’arthrite. Ceux avec anti-RNP présentent plus de risques de myosite et d’hypertension artérielle pulmonaire. Du fait du caractère très divers des modes de présentation de la maladie, la classification (5) élaborée par l’American College of Rheumatology (ACR) en 1982, modifiée en 1997, est un instrument utile : la présence d’au moins 4 sur les 11 critères proposés doit permettre la confirmation d’un lupus avec une sensibilité et une spécificité de 96 %. Cependant, la présence de 3 critères suffit parfois à poser ce diagnostic.
Critères diagnostiques du Lupus érythémateux disséminé et du syndrome des anti-phospholipides |
Critères diagnostiques ACR (Révisé 1997) pour le Lupus érythémateux disséminé Au moins 4 critères sur 11 dans le suivi de la maladie ( Sensibilité = 95% et Spécificité = 85% ) :
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Classification de la néphropathie lupique · Classe I : Glomérules rénaux normaux · Classe II : Altération mésangiale · Classe III : Glomérulonéphrite segmentaire et focale · Classe IV : Glomérulonéphrite diffuse (prolifération mésangiale sévère, endocapillaire ou mésangiocapillaire) · Classe V : Glomérulonéphrite extra-membraneuse · Classe VI : Sclérose glomérulaire évoluée |
Critères diagnostiques du syndrome des anti-phospholipides Critères cliniques
Critère biologique Nécessité de 2 tests positifs à 6 semaines d'intervalle
Attention : Nécessité d'avoir 1 critère clinique + 1 critère biologique pour parler de syndrome des anti-phospholipides ! La présence seule d'anticorps, sans symptômes, ne suffit pas ! |
De nombreuses avancées dans la prise en charge
La prise en charge du lupus a connu de grands progrès ces dernières décennies. En France, la survie à 5 ans, inférieure à 50 % en 1955, est actuellement supérieure à 90 %. Le taux de décès reste néanmoins 4 fois supérieur à celui de la population générale. Les deux principales causes de décès dans les 5 premières années de la pathologie restent les atteintes rénales et les infections. Après 5 ans, les deux principales causes sont les atteintes vasculaires et les complications infectieuses (6). Au Maroc (7), d’énormes progrès restent à faire du fait surtout de diagnostics tardifs ou même jamais posés jusqu’au décès.
De nombreux outils d’activité de la maladie existent (BILAG : British Isles Lupus Assessment Group index, ECLAM : European Consensus Lupus Activity Measurement, SLAM : Systemic Lupus Erythematosus Activity Measure, SLEDAI : Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index). Ils présentent une utilité certaine en ce sens qu’ils servent d’aide mémoire devant tout type de situation (
.
.Le traitement de fond (9) repose sur l’hydroxychloroquine (Plaquenil) qui demande une surveillance annuelle des yeux (risque de rétinopathie). Celui-ci est parfois insuffisant et, en cas de poussée et selon leur intensité, il faut ajouter un anti-inflammatoire, la cortisone le plus souvent, et des immunosuppresseurs (principalement azathiopine, cyclophosphamide, mycophenolate mofétil). Si les corticoïdes ont un effet rapide et efficace, ils sont responsables de la plupart des effets secondaires les plus graves et un facteur majeur d’ infections.
Deux manifestations répandues méritent l’attention : l’atteinte rénale, à cause de sa gravité et l’atteinte articulaire à cause de sa fréquence et de son impact sur la vie des patients (10).
La néphrite lupique se définit à partir d’une protéinurie persistante de plus de 0,5 g par jour ou la présence de cylindres urinaires mixtes, y compris érythrocytaires, granuleux et tubulaire. On peut aussi dépister l’atteinte rénale active par un spot urinaire avec un rapport protéines/créatinine >0,5 (remplaçant la protéinurie de 24h) et un sédiment urinaire avec la démonstration de plus de 5 leucocytes et globules rouges dans le sédiment, en l’absence d’infection et, au gros grossissement, à la mise en évidence de cylindres urinaires. Cyclophosphamide, mycophénolate et azathioprine sont les plus utilisés pour l’induction de la rémission et la maintenance.
Pour l’atteinte articulaire, l’imagerie moderne démontre que les synovites ainsi que les ténosynovites sont courantes et les atteintes érosives possibles dans plus de 50 % des cas (à l’IRM). L’arthrite lupique est une atteinte inflammatoire agressive comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Le méthotrexate, l’azathioprine ou le léflunomide sont alors des thérapeutiques recommandées.
La première biothérapie pour le lupus, le Belimubab, a par ailleurs été mise sur le marché ces dernières années. Anticorps monoclonal entièrement humain, il provoque l’apoptose des lymphocytes B auto-réactifs (11). Il a démontré son efficacité à long-terme pour la réponse globale, la diminution des poussées et l’amélioration des scores de qualité de vie. De nombreuses autres molécules sont actuellement en voie d’expérimentations.
Grossesse : une période à risques
La femme enceinte doit être suivie de près en raison de complications possibles et graves pour la mère ainsi que des risques pour l’enfant d’un lupus néonatal. Celui-ci, lié à la transmission passive d'auto-anticorps maternels, se traduit par des signes divers : éruption cutanée, photosensibilité, hépatite, pneumonie, bloc auriculo-ventriculaire congénital (BAV), anémie hémolytique, leucopénie ou thrombopénie. Hormis le BAV, ces manifestations disparaissent habituellement au bout de six mois. Si la gestion de la grossesse est bien assurée dans les pays développés, il n’en est pas de même encore dans les pays intermédiaires comme le Maroc, où bien des femmes enceintes et atteintes de ce mal ne sont pas encore diagnostiquées à ce moment là, ce qui peut déboucher sur des catastrophes.
Lupus médicamenteux : quand faut-il y penser ?
Certains médicaments (phénytoïne, primidone, carbamazépine, trimétadione, streptomycine, isoniazide phénothiazines, chlorpromazine, lévopromazine, prométhazine, bétabloquants, hydralazine, alpha-méthyl-dopa, pénicilline, tétracycline…) sont susceptibles d’induire, chez des sujets surtout âgés, un lupus, réversible à l’arrêt du traitement. Ces médicaments donnés chez un lupique sont, par contre, en général sans risque.
L’éducation thérapeutique, un élément primordial de suivi
Elle porte (9) en particulier sur le respect du calendrier vaccinal, la contraception (les pilules oestroprogestatives sont déconseillées au profit des progestatifs), les précautions d’un traitement anticoagulant assez fréquent par antivitamine K concernant les risques d’interaction avec d’autres molécules, la nocivité du tabac, les risques de l’exposition au soleil , la nécessité d’un régime pauvre en sel et limité en glucides en cas de corticothérapie et, enfin, une évaluation régulière, trimestriellement au moins, pour un patient même en phase inactive.
Casablanca, le 18 octobre 2017
Dr MOUSSAYER KHADIJA الدكتورة خديجة موسيار
اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة
Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie
Présidente de l’Alliance Maladies Rares Maroc
رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب
Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)
رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية
Membre de la Société Marocaine de Médecine Interne (SMMI)
Références
1- Le lupus systémique - Encyclopédie Orphanet Grand Public avec la collaboration du Professeur Zahir Amoura – juillet 2008
https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/LupusErythemateuxSystemique-FRfrPub124.pdf
2- Lupus 100 questions pour mieux gérer la maladie, Maxima, Laurent du Mesnil éditeur (un guide indispensable pour les malades)
http://www.maxima.fr/index-fiche-410-Le-lupus-questions-pour-mieux-g%C3%A9rer-la-maladie.html
3 - Lupus érythémateux systémique - Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Haute Autorité de Santé (HAS) janvier 2010
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-03/ald_21_lap_lupus_web.pdf
4 – Houssiau F.A. et al – Ce que le rhumatologue doit savoir du lupus –revue du rhumatisme volume 83 supplément page A13 novembre 2016
5 - Critères diagnostiques du Lupus érythémateux disséminé et du syndrome des anti-phospholipides - smart fiches médecine : 29/11/2015
http://smartfiches.fr/rhumatologie/item-190-lupus-erythemateux-dissemine-syndrome-des-anti-phospholipides/criteres-diagnostiques
6 - Hachulla E. Lupus érythémateux systémique et biothérapies Réalités en rhumatologie 28 Septembre 2010 Cahier 1
http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2011/01/Lupuserythemateux_RR28.pdf
7 - Bouatba L. et al Lupus érythémateux systémique au Maroc : étude analytique monocentrique de 440 patients La Revue de Médecine Interne Volume 35 Supplement 2 December 2014, Pages A142–A1 http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.243
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S024886631400898
8 - Seror Raphaëlle Évaluation thérapeutique dans le lupus érythémateux systémique Lupus érythémateux :copyright: 2012 Elsevier Masson SAS
[url=file:///C:/Users/user/Downloads/chapitre_471447 (3).pdf]file:///C:/Users/user/Downloads/chapitre_471447%20(3).pdf[/url]
9 - Hachulla E.Traitement du lupus érythémateux systémique en 2012 en-dehors du syndrome des antiphospholipides Réalités cardiologiques dossier le lupus 2012
http://www.realites-cardiologiques.com/wpcontent/uploads/2012/04/Hachulla_lupus.pdf
10 - Fleur Baumann Benvenuti, Jean Dudler Lupus érythémateux systémique: quelle prise en charge raisonnable en 2013? Forum Med Suisse 2013;13(42):841–845
http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/42/fr/fms-01667.pdf
11 - Kuchen S. Lupus érythémateux disséminé : les cellules B en tant que cibles du traitement Forum Med Suisse 2014;14(1–2):9–10
http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2014/0102/fr/fms-01782.pdf
ANNEXE 1 : UNE AUTO-DESTRUCTION DE L’ORGANISME : LES MALADIES AUTO-IMMUNES
Lors d’une maladie auto-immune (MAI), le système immunitaire commet des erreurs et détruit certains des tissus de son organisme, les « considérant » comme étrangers
La nature des attaques auto-immunes varie énormément selon la maladie. Le système immunitaire peut attaquer par exemple : 1/ une substance spécifique, la couche protectrice (myéline) des cellules nerveuses dans le cerveau, la moelle épinière et le nerf optique dans la sclérose en plaques ; 2/ des cellules et des tissus de la peau, des articulations, du cœur et des reins dans le lupus érythémateux disséminé.
Il existe deux catégories de maladies auto-immunes :
- celles qui sont limitées à un seul organe et appelées maladies auto-immunes « spécifiques d’organe» (comme la maladie de Basedow qui touche la thyroïde ou le diabète de type I qui touche le pancréas) ;
- celles au cours desquelles plusieurs organes sont touchés successivement ou simultanément, dites alors maladies auto-immunes « systémiques ». comme : le lupus érythémateux disséminé (atteintes préférentielles des articulations, de la peau, des reins, du système cardiovasculaire, des globules rouges mais aussi pratiquement de n’importe quel organe) ; la polyarthrite rhumatoïde (atteinte principalement articulaire, plus rarement pulmonaire et cutanée) ; le syndrome de Gougerot-Sjögren (atteintes des glandes salivaires et lacrymales occasionnant un syndrome sec et plus rarement des articulations, de la peau et des poumons) ; la spondylarthrite ankylosante (atteinte des articulations surtout de la colonne vertébrale, atteintes pulmonaire et neurologique possibles).
Parmi les Pathologies auto-immunes, un certain nombre sont des maladies rares et peu connues du grand public : le syndrome de Goodpasture, le pemphigus, l'anémie hémolytique auto-immune, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la polymyosite et dermatomyosite, la sclérodermie, l'anémie de Biermer, la maladie de Gougerot-Sjögren, la glomérulonéphrite…
Ces affections souvent ne sont pas curables définitivement. Les traitements sont destinés à ralentir ou à supprimer la réponse immunitaire pathologique et s’appuient sur : les corticoïdes par voie orale ou en bolus (injection intraveineuse d’une dose importante), les immunosuppresseurs : (cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate, Mycophénolate Mofétil), les échanges plasmatiques ainsi que les immunoglobulines et enfin les biothérapies.
Outre un médecin généraliste, la prise en charge de ces maladies est assurée par différents spécialistes en fonction des organes touchés (rhumatologue, gastroentérologue, cardiologue…) et / ou un spécialiste en médecine interne, encore appelé « interniste »,
POUR EN SAVOIR PLUS SUR LES MALADIES AUTO-IMMUNES- Moussayer Khadija - Maladies auto-immunes : Quand le corps s’attaque à lui-même – Doctinews N° 36 Août/Septembre 2011
http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/551-maladies-auto-immunes
- Moussayer Khadija - Biothérapies : La révolution des traitements ciblés issus du vivant – Doctinews N° 58 Septembre 2013.
http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/2461-bioth%C3%A9rapies
- Moussayer Khadija - Syndrome sec et Gougerot-Sjögren : Entre un mal fréquent et une maladie au coeur de l’auto-immunité – Doctinews N° 45 Juin 2012
http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/560-syndrome-sec-et-gougerot-sj%C3%B6gren
- Moussayer Khadija - La barrière intestinale et ses pathologies : Du microbiote au leaky gut syndrome - Doctinews N° 69 Août / Septembre 2014
http://www.doctinews.com/index.php/dossier/item/3445-la-barri%C3%A8re-intestinale-et-ses-pathologies
- Moussayer khadija - L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE : ON PEUT EN GUÉRIR ! Doctinews N° 21 Avril 2010
http://doctinews.com/index.php/archives/39-dossier/122-lhypertension-arterielle-secondaire-on-peut-en-guerir
- Moussayer Khadija مرض أو متلازمة شوغرين مرض يتميز بجفاف الفم و العيون و يصيب النساء بدرجة أول / Gougerot Sjogrën Oujdacity 29/11/2016
- Moussayer Khadija الذئبية الحمراء مرض يصيب النساء و لا يزال فتاكا – Lupus Oujdacity 21/12/2016/
ANNEXE 2 : Un renouveau de la médecine interne dans l’évolution des systèmes de santé
La médecine interne est une discipline médicale qui s’occupe particulièrement du diagnostic des maladies complexes. Elle est la troisième voie de la pratique de la médecine à côté des spécialités d’organes et de la médecine générale. Elle est encore un peu méconnue du grand public marocain et, de ce fait, a parfois des difficultés à faire reconnaître son identité et son intérêt, alors qu’elle bénéficie d’un regain d’intérêt et a même le vent en poupe dans l’évolution des systèmes de santé de nombreux pays.
Entre multidisciplinarité et singularité, le champ d’action du spécialiste en médecine interne, encore appelé « interniste », croise le chemin des autres spécialités. Il est vaste, mais il ne saurait être question pour l’interniste de prendre en charge tous les problèmes médicaux des patients, du diagnostic au traitement le plus sophistiqué. Néanmoins, l’approche globale du malade peut parfois éviter les écueils d’une approche mono-organique. Pour remplir ce rôle, cette spécialité s’appuie sur une formation pluridisciplinaire reposant sur une étude transversale de tous les organes et des pathologies qui leur sont afférentes, avec une prédilection pour les maladies touchant plusieurs organes (les maladies systémiques), les maladies déclenchées par un dérèglement du système immunitaire ainsi que les maladies rares.De façon pratique, l’interniste prend surtout en charge les patients souffrant de plusieurs pathologies simultanées ou d’une pathologie affectant plusieurs organes. Le rôle de l’interniste est particulièrement crucial dans la gestion de certains symptômes cliniques qui ne se rattachent à aucun organe tels les amaigrissements inexpliqués, les fatigues chroniques, les fièvres au long cours, les douleurs diffuses.
Une situation très variable suivant les pays et leur système de santé
La médecine interne obéit schématiquement dans les systèmes de santé à deux types de modèle très différent suivant qu’elle a tendance à être considérée comme une spécialité « quelque peu élitiste » de dernier niveau, du « dernier recours » ou qu’on lui confère plutôt un rôle de pivot souvent incontournable et de coordination générale des soins.
Les pays francophones ont privilégié la première approche en s’inspirant de la France, ce qui implique des effectifs réduits. Le nombre d’internistes ne dépasse pas les 250 dans le Royaume et les 2 500 en France, soit un peu moins de 2 % des spécialistes de ces pays, les trois quarts exerçant en milieu hospitalier. Un certain nombre d’entre eux parachèvent par ailleurs leur formation par une sous-spécialisation dans les domaines de la gériatrie, des maladies infectieuses, des maladies rares, de l’immunologie clinique…
A l’inverse, en adoptant la seconde orientation, les internistes représentent le plus important groupe de spécialistes - 25 % - en Allemagne ou en Suisse (plus de 6 300 internistes dans ce dernier pays !) avec une forte présence en médecine libérale. De plus, les autres spécialistes suivent un socle commun de médecine interne avant leur orientation.
Un regain d’intérêt pour une médecine plus transversale
Les pays les plus avancés en matière médicale perçoivent que, pour faire face à l’explosion des dépenses de santé, le parcours du patient ne doit pas se transformer en un marathon d’explorations techniques, malgré leur nécessité, au détriment de l’observation clinique et d’une certaine coordination des soins.
Les systèmes de santé de tous les pays sont en effet confrontés de manière croissante à des patients multi-morbides (notamment par augmentation de la proportion des malades chroniques et des personnes âgées). Dans ces cas complexes, un ensemble de spécialistes compétents travaillant en parallèle sur ces patients peut se révéler moins performant pour maîtriser les problèmes dans leur globalité. L’information, les diagnostics, les mesures thérapeutiques et la coordination du traitement nécessitent alors une personne de référence, comme l’interniste, avec une prise en charge globale « holistique » qui reprend l’avantage sur un ensemble d’actes peu standardisables.
ABSTRACT ABOUT LUPUS AND AUTO-IMMUNE DISEASES
Lupus is a chronic autoimmune disease that affects more than 20 000 people in Morocco. It’s a difficult disease to diagnose because its symptoms come and go. More than 90% of lupus sufferers are women, mostly young women between the ages of 15 to 44. In lupus, the immune system, (which protects the body against infection) produces antibodies that attack the body’s own tissues and organs (heart, the kidneys, lungs, skin, and nearly all the parts of our body. Lupus is usually treated by an MD specialized in internal medicine or a rheumatologist. Anti-inflammatory drugs, anti-malarials, steroids and biotherapies are used to treat.
The auto-immune diseases are a broad range of related diseases in which a person’s immune system produces an inappropriate response against its own cells, tissues and/or organs, resulting in inflammation and damage. There are over 100 different autoimmune diseases, and these range from common to very rare diseases. Some of the over 100 autoimmune diseases are lupus, type 1 diabetes, scleroderma, celiac, multiple sclerosis, Crohn’s disease, autoimmune hepatitis, rheumatoid arthritis, Graves disease, myasthenia gravis, myositis, antiphospholipid syndrome (APS), Sjogren’s syndrome, uveitis, polymyositis, Raynaud’s phenomenon, and demyelinating neuropathies.
The Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association is a health association dedicated to bringing a national focus to autoimmunity and the eradication of autoimmune diseases and the alleviation of suffering and the socioeconomic impact of them. The chairwoman of the association is khadija Moussayer, MD PHD.
Dernière édition par Dr Khadija Moussayer le Jeu 15 Fév - 4:52, édité 1 fois
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