[france]info:Epreuves Classantes Nationales: l'essentiel

  Ça vient d’où ?

Dans les années 90, se développe une volonté de réformer l’ancien système de l’internat (deux zones, nord et sud, concours uniquement pour les spécialités).

Pourquoi réformer l’ancien concours de l’internat ?

Dans un souci pédagogique : un examen national sur le programme du deuxième cycle (qui devient national) force les UFR à harmoniser leur enseignement. Ce qui n’était pas le cas avant les ECN, le programme du concours de l’internat étant différent du programme du deuxième cycle qui était particulier à chaque faculté.
Pour revaloriser la médecine générale : en intégrant la médecine générale dans les ECN, elle devient une spécialité à part entière.
Pour réguler plus finement la démographie médicale : en intégrant la médecine générale, toutes les filières sont désormais soumises à la répartition des postes d’internes par ville et par spécialité.
L’ANEMF travaille sur le sujet avec les instances nationales et le projet des ECN voit le jour en 1999. La mise en place est prévue pour 2004. Les décrets prennent du retard, ne sont toujours pas prêts en 2002. On parle alors d’un report à 2005 mais les syndicats professionnels (médecine générale principalement) refusent de reporter la revalorisation de la médecine générale d’un an. La mise en place se fait donc en 2004, avec une mise en place de la LCA progressive, à hauteur de 5% la première année en 2009 et passant à 10% en 2010.
Avec les ECN c’est la fin du système « concours ». En effet, tous les étudiants sont assurés d’avoir un poste à l’issue des ECN. On parle donc bien d’un examen classant.

Les grands principes des ECN sont :

Un examen national, même jour, mêmes sujets.

Sur un programme de deuxième cycle national, identique pour toutes les facultés de France.

L’anonymat

Une certaine équité avec une correction par un jury national

 

  Comment ça se passe ?

Les ECN se déroulent sur 4 demi-journées consécutives. Les épreuves sont constituées de 9 dossiers cliniques (3 dossiers par demi-journée donc sur 3 demi-journées) et d’une épreuve de LCA sur une demi-journée. Chaque dossier (et la LCA) est noté sur 100 points, comptant chacun pour 10% de la note. La note finale est donc de 1 000 points.
Un premier problème se présente. On classe plus de 6 000 étudiants sur 1 000 points. On peut donc s’attendre à des problèmes de discrimination et un grand nombre d’ex-æquo. Et c’est effectivement le cas. Chaque année, plus de 95% des étudiants sont ex-æquo avec un autre étudiant. Dans ce cas, les étudiants sont départagés en fonction de leurs notes dans l’ordre des dossiers. Est classé premier celui qui a obtenu la meilleure note sur le premier dossier, puis, si ce dossier ne les départage pas sur le deuxième et ainsi de suite.
Les sujets des ECN sont tirés au sort dans une banque nationale de sujets qui proviennent de toutes les UFR. C’est le Centre National du Concours de l’Internat (CNCI, présidé par le Pr Gérard, doyen de la faculté de Caen) qui gère ce pan des ECN.
A ce niveau aussi on recense des problèmes. Typiquement les ECN 2009 où une bonne partie des sujets traitaient de maladie infectieuse, ce qui est théoriquement impossible. En effet, dans le but d’assurer une diversité des sujets, lorsqu’un sujet est tiré, les sujets similaires sont alors normalement écartés.
La correction des ECN se fait sur 15 jours (correcteurs isolés sur toute cette durée), avec une double correction, par grille de mots clés.
Si la note diffère de moins de 15 points entre les deux correcteurs, la note attribuée est la moyenne des deux corrections.
Si l’écart est supérieur à 15 points, la copie passe alors par une troisième correction qui fixe la note.
 

  Et une fois qu’on a passé les ECN ?

• La répartition des postes d’internes
  

Le classement aux ECN sert de base au choix des postes d’internes. Les étudiants choisissent leur affectation dans l’ordre du classement, dans la limite des postes disponibles (déterminés par la répartition des postes d’internes, publiée par le Ministère).
La répartition détermine le nombre de postes d’internes ouverts par spécialité et par subdivision (c’est-à-dire par villes). Les étudiants choisissent donc entre 11 spécialités et 28 subdivisions qui sont :

Médecine Générale, Spécialités Médicales, Spécialités Chirurgicales, Anesthésie-Réanimation, Pédiatrie, Gynécologie Obstétrique, Gynécologie Médicale, Psychiatrie, Biologie Médicale, Médecine du travail, Santé Publique.



Aix-Marseille, Amiens, Angers, Antilles-Guyane, Besançon, Brest, Bordeaux, Caen, Clermont-Ferrand, Saint Etienne, Dijon, Grenoble, Lille, Limoges, Lyon, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Océan Indien, Paris-IDF, Poitiers, Reims, Rennes, Rouen, Strasbourg, Toulouse, Tours.

Avec la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST), à partir de 2010, la répartition qui se faisait jusque là tous les ans devient pluriannuelle.
Qu’est ce que ça signifie ?
Cela veut dire qu’au lieu de prévoir le nombre d’internes à former sur un an, on prévoira le nombre d’internes à former sur 5 ans.
Quelles conséquences ?
Établir le nombre d’internes à former par spécialités et par subdivision sur 5 ans permet d’avoir une vision à long terme

des besoins en démographie médicale, notamment avec la prise en compte des départs à la retraite, des installations prévues, de l’évolution des capacités de formation. Ce système pluriannuel permet également une

meilleure lisibilité

et une meilleure cohérence d’une année sur l’autre (pas de répartitions en dents de scie puisque l’objectif à long terme est fixé).

Comment va-t-elle se mettre en place ?
Comme pour la répartition annuelle, l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé va se réunir, avec les régions, les étudiants et la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) pour auditionner les spécialités, évaluer leurs besoins, faire des prévisions pour chacune d’entre elles et ainsi définir le nombre optimal d’internes à former par spécialité et par subdivision sur 5 ans. Cet avis de l’ONDPS sera ensuite rapporté au Ministère qui fixera la répartition définitive par arrêté. Tous les ans, une répartition déterminera le nombre de postes ouverts pour l’année, dans l’objectif défini pour 5 ans, selon les mêmes modalités que la répartition pluriannuelle (avis de l’ONDPS et décision du Ministère).

• Les procédures de choix
  

Les procédures de choix de postes dans la liste définie par la répartition se déroulent en deux temps :
Mi-Août c’est l’ouverture de CELINE, la procédure de pré-choix en ligne du ministère. Les étudiants se connectent (via un identifiant et un mot de passe qui leur sont remis le jour des épreuves de l’ECN) et émettent des vœux (possibilité de 20 vœux différents). Des simulations sont effectuées, deux fois par jour, attribuant à chacun un poste d’interne selon le rang de classement, les postes disponibles et les vœux de l’étudiant.
 

S’ensuit l’amphithéâtre de garnison, la procédure de choix en direct. Elle se déroule sur 15 jours, en Septembre. Les étudiants passent un par un, dans l’ordre de classement, pour choisir leur poste d’interne et signer leur affectation.
A quoi sert CELINE ?
A attribuer un poste aux étudiants en cas d’absence, de retard à l’amphithéâtre de garnison. Ces pré-choix informatiques peuvent également servir en cas d‘annulation de l’amphithéâtre de garnison.
Et l’amphithéâtre de garnison ?
L’avantage de l’amphithéâtre de garnison est que lorsque l’étudiant choisit son poste, il connaît précisément l’état des postes restants. Ce qui lui permet d’avoir un choix en toute connaissance de cause, ce qui n’est pas le cas avec les procédures informatiques où, au final, tout le monde choisit en même temps.

• Et si je ne suis pas satisfait de mes résultats ou de mes choix ?
  

Vous pouvez vous présenter autant de fois que vous le souhaitez aux ECN. Une limite : vous devez effectuer votre deuxième cycle en 8 ans maximum.
Vous ne pouvez en revanche vous présenter que deux fois aux procédures de choix : l’année de la validation de votre deuxième cycle et l’année suivante.
Le redoublement
Vous avez la possibilité de redoubler votre DCEM4. Il s’agit dans ce cas d’une négociation au local, avec votre doyen, afin de faire invalider votre dernier stage par exemple. Vous ne participez pas aux procédures de choix et votre premier classement est annulé et ne sera pas pris en compte l’année suivante.
Le passage en T1
Vous pouvez choisir de prendre un poste d’interne et de repasser les ECN à la fin de la première année de votre troisième cycle. Dans ce cas, il faut signaler à la scolarité votre intention de repasser les ECN avant la fin de votre premier semestre.
Votre premier classement est annulé. Vous pouvez garder le bénéfice des stages que vous avez effectué durant votre année d’internat s’ils rentrent dans la maquette de votre nouveau choix. Si vous êtes moins bien classés la deuxième année, vous pouviez jusqu’à présent garder votre poste précédent. Cette possibilité est compromise dans la révision actuelle du décret sur le troisième cycle mais nous allons demander à la conserver et nous ferons tout en ce sens.
Le droit au remords
Si vous pensez avoir fait un mauvais choix lors de l’amphithéâtre de garnison, vous avez quatre semestres pour revenir sur votre décision. Vous avez la possibilité de changer de filière (mais pas de ville) pour l’une de celles qui étaient disponibles au moment où vous avez fait votre choix.
Ex : Vous êtes classé 2500, vous choisissez Psychiatrie Toulouse. Au moment où vous choisissez, il reste des postes de Pédiatrie et de Biologie médicale mais il n’y a plus de postes de Spécialités Médicales. Vous pouvez, avant la fin de votre quatrième semestre, demander à passer en Pédiatrie mais pas en Spécialités Médicales.
Comme pour le passage des ECN en T1, les semestres validés peuvent être pris en compte si ils rentrent dans la maquette de votre nouveau DES.
 
 

  Actualités

• Mise en place des quotas de sous-spécialités.
  

Jusqu’alors, les étudiants qui choisissaient « Spécialités médicales » n’annonçaient pas la sous-spécialité (Diplôme d’Etudes Spécialisées de rhumatologie, dermatologie) qu’ils envisageaient. Sur ces dernières années, c’était donc l’ANEMF qui recueillait ces données pour permettre aux étudiants suivants d’orienter leur choix en fonction des projets des étudiants mieux classés qu’eux.
A partir de l’année prochaine, les Agences Régionales de Santé (ARS) fixeront à l’avance le nombre de postes ouverts par DES deux ans plus tard (date d’inscription en DES). Lors des procédures de choix, les étudiants donneront un choix indicatif sur la sous-spécialité qu’ils envisagent. Cette mesure permettra aux étudiants de savoir précisément (et en temps réel) le nombre de postes ouverts et le nombre de postes restants.

• Travail sur la pédagogie et la docimologie des ECN.
  

Les ECN engendrent un grand nombre d’ex-aequo et les D4 préparent ces épreuves en bachotant énormément. L’idée est de réfléchir sur les moyens pour améliorer la discrimination et la pertinence des épreuves.
Diversifier les épreuves : C’est un processus qui a déjà débuté avec la LCA, permettant d’explorer différentes compétences. Une autre épreuve en cours d’évaluation est le Test de Concordance de Script (TCS). Le principe est assez simple et intéressant :
Une situation est posée. Ex : Mr H a le ventre gonflé et le teint jaune. Vous suspectez une cirrhose.
Un nouvel élément est apporté : Ex : La femme de Mr H vous confie que son mari a toujours eu un faible pour le whisky.
Que devient votre hypothèse ?

• 2 Quasi-impossible
  

1 Moins probable
0 le nouvel élément n’a aucune influence sur votre hypothèse
+1 Plus probable
2 Quasi-certaine
Le principe du TCS est de tester votre réaction face à une situation clinique d’incertitude. Il n’y a donc pas de bonne ou de mauvaise réponse. Le test est soumis à un panel de 15 à 25 cliniciens et c’est la réponse de ces cliniciens qui déterminent votre note.
Ex : Sur 15 cliniciens, 8 répondent +2, 5 répondent +1 et 2 répondent 0. L’étudiant qui répond +2 aura le maximum de points (1pt). L’étudiant qui répond +1 aura 5/8 pt (0.625 pt). L’étudiant qui répond 0 aura 0.25 pt). Votre réponse est donc pondérée par l’avis des cliniciens qui traduit l’attitude qu’ils auraient eu face à ce patient.
Le TCS peut ainsi se décliner pour tester l’attitude diagnostique, thérapeutique (nouvel élément : votre prescription devient contre-indiquée ? plus pertinente ?) mais aussi la prescription d’actes complémentaires (vous pensiez à faire un scanner, nouvel élément, l’exploration devient contre-indiquée ? Indispensable ?)
Cette méthode d’évaluation est actuellement utilisée pour l’évaluation des internes principalement. Il est prévu de la mettre à l’essai lors des ECN blanches de certaines interrégions, pour ensuite faire des évaluations sur cette épreuve (classement des étudiants avec et sans cette épreuve …)

• Prendre en compte de l’enseignement facultaire
  

 
C’est une volonté assez forte des doyens et du ministère de l’enseignement supérieur. L’idée de base est de valoriser l’étudiant qui a travaillé et obtenu de bons résultats durant tout son externat.
Comment ? En prenant en compte le classement de l’étudiant au sein de sa promo, le tout rapporté au nombre d’étudiants de cette même promo.
Cette méthode, permet de prendre en compte les évaluations effectuées au sein des facs, plus proches de la réalité de l’exercice mais présentent l’inconvénient des inégalités entre les facultés.
 

  Conclusion

Comme vous pouvez le constater, 5 ans après leur lancement, les ECN sont en mouvement, dans le but de pallier à leurs défauts. Les propositions ci-dessus ne sont pas définitives et sont toujours en discussion.
Les questions perdurent :
Faut-il réformer les ECN ?
Si oui comment ?
Quelles propositions ?