[cour]:l'examen neurologique avec vidéos

  Examen neurologique

 Sommaire:

[*]LA MARCHE

[*]LA STATION DEBOUT

[*]FORCE MUSCULAIRE

[*]TONUS MUSCULAIRE

[*]REFLEXES

[*]COORDINATION MOTRICE

[*]SENSIBILITE

[*]NERFS CRANIENS ET VOIES VISUELLES

[*]SPHINCTERS

[*]VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES


L'essentiel du diagnostic neurologique est acquis lors de l'entretien avec le malade, entretien ou interrogatoire au terme duquel une ou des hypothèses sont posées, à partir de l'énoncé du malade, c'est à dire des symptômes (ou plaintes). Ces derniers peuvent avoir valeur de signes cliniques (par exemple, il est possible d'affirmer qu'il existe une paralysie du oculomotrice lorsqu'un un malade se plaint de voir double et signale que cette diplopie disparaît en fermant un oeuil).
L'examen neurologique, qui recueille des signes cliniques, a pour objectifs, selon les situations :

• de vérifier si l'hypothèse acquise en fin d'entretien est confirmée (en vérifiant que les signes cliniques attendus sont en effet présents) et de l'affiner (dans l'exemple de la diplopie, l'examen va essayer de déterminer quel nerf oculomoteur est atteint)
  
• de sélectionner l'hypothèse la plus probable, quand plusieurs hypothèses étaient restées concurrentes à égalité à l'issue de l'entretien
  
• d'orienter le diagnostic quand aucune hypothèse n'apparaît clairement après l'entretien
  
• de vérifier qu'il n'y a pas d'autre anomalie que celle(s) attendue(s) en fonction de l'hypothèse retenue (certains signes dits « négatifs » parce que absents peuvent avoir une grande valeur diagnostique)
  
• de s'assurer que l'examen neurologique est en effet normal, quand l'entretien laisse penser que ce doit être le cas.
  

En dehors de ce dernier cas, l'examen neurologique doit être orienté (par des hypothèses et par la situation clinique) avant d'être « complet » (on commence l'examen par les gestes cliniques en rapport avec l'hypothèse la plus probable et on le complète ensuite). En outre, certaines investigations, comme l'examen des fonctions cognitives, n'a pas nécessairement de sens, quand il n'y a pas de plainte et surtout quand l'entretien a permis d'évaluer l'absence de trouble cognitif chez un malade jeune qui consulte pour tout autre chose. Il en va de même pour les fonctions sphinctériennes.
L'examen neurologique tel qu'il est décrit ci-dessous est donc davantage une trame, un canevas à adapter à chaque situation qu'un « déroulé » systématique toujours mis en ouvre.

I -LA MARCHE

Par le nombre de systèmes neurologiques (et aussi non neurologiques) qu'elle mobilise, l'étude de la marche est très informative. voir la vidéo
On examine la vitesse, l'amplitude et la régularité du pas, l'orientation (rectiligne ou non, parfois en ayant recours à une ligne droite au sol), le demi-tour (harmonieux ou décomposé), le ballant automatique des bras. La marche sur une ligne droite sensibilise l'examen. voir la vidéo
La marche sur les talons teste la motricité des loges antérolatérales des jambes ; la marche sur la pointe des pieds teste la force des muscles de la loge postérieure de jambe.
Différents types de troubles de la marche d'origine neurologique sont décrits (voir le chapitre afférent), qui peuvent être immédiatement évocateurs d'un syndrome. Mais parfois, c'est la poursuite de l'examen sur le malade debout ou allongé qui va permettre d'attribuer à tel syndrome tel trouble de la marche.

II - LA STATION DEBOUT

Comme la marche, la station debout mobilise plusieurs systèmes (entre autres : corticospinal, cérébelleux, vestibulaire, sensitif profond - proprioceptif).
On demande au malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre l'autre, bras tendus à l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis en les fermant. voir la vidéo
On observe l'axe du corps avant et après occlusion des yeux (oscillations ou non, déviation latéralisée ou non), les tendons des muscles tibiaux (jambiers) antérieurs (qui normalement ne doivent pas bouger).
Il est utile, notamment chez le sujet âgé, de tester l'appui monopodal (et d'en noter la durée possible) et la résistance aux poussées antéropostérieures.

III - FORCE MUSCULAIRE

Tout examen doit être comparatif droite/gauche.

1. Une appréciation globale est possible

• aux membres inférieurs : manoeuvre de Mingazzini (décubitus dorsal, cuisses à la verticale, jambes à l'horizontale) voir la vidéo manoeuvre de Barré (décubitus ventral, jambes à la verticale) voir la vidéo .
  
• aux membres supérieurs : épreuve des bras tendus (à l'horizontale) voir la vidéo
  

Il convient d'attendre 10 à 20 secondes avant de conclure quant à l'absence de déficit, lors de ces manoeuvres.

2. Une évaluation segmentaire (muscle par muscle)

peut être requise dans certains cas. Elle suppose une connaissance suffisante de l'action exercée par chaque muscle (voir anatomie et le chapitre « Syndromes radiculaires,  plexiques et tronculaires » du présent document), aux membres supérieurs voir la vidéo et aux membres inférieurs voir la vidéo voir la vidéo
La cotation est la suivante :

• 0 : absence de contraction
  
• 1 : contraction sans effet moteur
  
• 2 : contraction avec déplacement (mais pas contre la pesanteur)
  
• 3 : contraction contre la pesanteur
  
• 4 : contraction contre résistance
  
• 5 : normal
  

IV - TONUS MUSCULAIRE

• On évalue la résistance passive : on évalue la résistance à la mobilisation passive des différents segments de membres ; la mobilisation est effectuée à vitesse moyenne puis à grande vitesse (manoeuvre sensibilisée).
  
• On étudie le ballant des articulations distales (cheville, poignet). Pour ce faire, on empoigne le segment proximal et on lui imprime des mouvements alternatifs. voir la vidéo voir la vidéo
  

Il existe deux principales sortes d'hypertonie, soit spastique (voir syndrome pyramidal), soit rigide (voir syndrome parkinsonien). Une hypotonie peut être présente dans les déficits moteurs périphériques, à la période initiale d'un lésion de la voie cortico spinale (voir syndrome pyramidal) ou lors du syndrome cérébelleux (voir ce chapitre).

V - REFLEXES

1. Principaux réflexes ostéo-tendineux (ROT)

• Membre supérieur :
  
  
  
  • Réflexe bicipital voir la vidéo
    Avant-bras en semi-flexion et supination
    Percussion du pouce placé sur le tendon du biceps brachial
    Réponse : contraction du biceps et flexion du coude
    Niveau de l'arc réflexe : C5, nerf musculo-cutané
     
    
  • Réflexe stylo-radial voir la vidéo
    Avant-bras en semi-flexion et en position intermédiaire entre la pronation et la supination
    Percussion du bord externe du radius un peu au-dessus de la styloïde radiale
    Réponse : contraction du brachio-radial et flexion du coude
    Niveau de l'arc réflexe : C6, nerf radial
     
    
  • Réflexe tricipital voir la vidéo
    Avant-bras en semi-flexion maintenu par l'examinateur
    Percussion du tendon du triceps brachial au-dessus de l'olécrâne
    Réponse : contraction du triceps et extension du coude
    Niveau de l'arc réflexe : C7, nerf radial
     
    
  • Réflexe cubito-pronateur voir la vidéo
    Avant-bras en semi-flexion et en légère supination
    Percussion de la styloïde ulnaire
    Réponse : pronation de l'avant-bras
    Niveau de l'arc réflexe : C8, nerf ulnaire
     
    
  
  
  
• Membre inférieur :
  
  
  
  • Réflexe rotulien voir la vidéo
    Percussion du tendon rotulien chez un patient assis jambes pendantes, ou bien couché jambe semi-fléchie soutenue par l'examinateur.
    Réponse : contraction du quadriceps et extension du genou
    Niveau de l'arc réflexe : L4, nerf fémoral
     
    
  • Réflexe achilléen voir la vidéo
    Percussion du tendon d'Achille
    Réponse : contraction du triceps sural et flexion plantaire du pied.
    Niveau de l'arc réflexe : S1, nerf tibial
     
    
  
  
  

 

Bicipital	C5
Stylo-radial	C6
Cubito-pronateur	C8
Tricipital	C7
Rotulien	L4
Achilléen	S1

 
Les ROT peuvent être présents et normaux, ou vifs, ou abolis. Leur vivacité isolée peut se voir chez certains sujets dits « neurotoniques » (tendus, anxieux). Quand d'autres éléments s'ajoutent à cette vivacité, il s'agit du synfrome pyramidal (voir ce chapitre). Une aréflexie ostéo-tendineuse peut relever d'une cause centrale (atteinte pyramidale à la période flasque), d'une interruption de l'arc réflexe (lésion des cornes antérieures de la moelle, lésion du nerf spinal, lésion de la racine postérieure). Certains sujets ont de façon constitutionnelle des réflexes très faibles, ou pas de réflexes du tout, sans que cela soit pathologique.

2. Principaux réflexes cutanéo-muqueux

• Réflexe cutané plantaire voir la vidéo
  Stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en avant
  Réponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils
  Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil avec parfois écartement des autres orteils (voir Syndrome pyramidal)
  
• Réflexe cornéen
  Excitation douce de la cornée avec un coton
  Réponse : clignement palpébral
  Arc réflexe : trijumeau (nerf ophtalmique) comme voie afférente
  Centre protubérantiel. Voie efférente : nerf facial
  
• Réflexe du voile du palais
  Attouchement de l'hémi-voile
  Réponse : contraction et élévation de l'hémi-voile
  Arc réflexe : afférence nerf glosso-pharyngien ;
  Centre bulbaire, efférent nerf vague
   
  
• Réflexe cutanés abdominaux
  On les recherche par un effleurement transversal de la paroi abdominale à droite et à gauche de la ligne médiane. On obtient un réflexe cutané abdominal supérieur, moyen et inférieur, suivant que l'effleurement se situe au-dessus, au niveau ou au-dessous de l'ombilic.
  Réponse : brève contraction de la paroi abdominale avec attraction de l'ombilic
  Niveau de l'arc réflexe : Supérieur T6 - T8, Moyen T8 - T10, Inférieur T10 - T12
  
• Réflexe crémastérien
  Excitation cutanée de la face interne de la cuisse
  Réponse : ascension du testicule ou rétraction dela grande lévre
  Niveau de l'arc réflexe : L1- L2
  
• Réflexe anal
  Excitation de la marge de l'anus
  Réponse : contraction du sphincter anal
  Niveau de l'arc réflexe : S4-S
  

VI - COORDINATION MOTRICE

• Aux membres supérieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le bout de son nez (ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite possible. voir la vidéo
  
• Aux membres inférieurs, on demande au sujet allongé de mettre son talon d'un côté sur le genou de l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crête tibiale. voir la vidéo
  
• D'autres manoeuvres sont possibles :
  
  
  
  • Passer de la position allongée à la position assise sans l'aide des bras (normalement, les membres inférieurs ne se soulèvent pas)
    
  • Accroupissement (normalement les talons décollent)
    
  
  
  

VII - SENSIBILITE

L'examen de la sensibilité requiert du temps et de la patience et n'a de sens que si le malade n'a pas de troubles de la compréhension; il doit être répété si besoin ; ses résultats sont consignés sur un schéma corporel (recto/verso) comportant le nom du malade, celui de l'examinateur et la date de l'examen.
L'examen est conduit de façon comparative entre le côté droit et le coté gauche et entre les segments distaux et les segments proximaux, comparant également les membres inférieurs et les membres supérieurs

1. Sensibilité lemniscale (grosses fibres sensitives, cordons postérieurs de la moelle, lemnisque médian)

On examine successivement

• La sensibilité au tact au doigt ou à l'aide d'un coton qu'on promène sur la peau. voir la vidéo
  
• La sensibilité profonde, ou proprioceptive.
  
  
  
  • le sens de position d'un segment de membre (arthrokinesthésie), le malade ayant les yeux fermés : on recherche des erreurs au sens de position du gros orteil (S.P.G.O.) voir la vidéo ou des doigts de la main. Lors de l'épreuve de préhension aveugle du pouce, le sujet doit aller prendre son pouce avec sa main contralatérale. voir la vidéo
    
  • le sens vibratoire (pallesthésie) à l'aide d'un diapason que l'on fait vibrer et que l'on pose sur les surfaces osseuses sous-cutanées (bord antérieur du tibia, chevilles, styloïdes). voir la vidéo
    
  
  
  

2. Sensibilité thermo-algique (petites fibres sensitives et fibres amyéliniques, faisceau spino-thalamique)

On examine la sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité thermique en utilisant des tubes remplis d'eau chaude ou de glace fondue. voir la vidéo
NB l'épreuve dite « pique-touche », parce qu'elle teste alternativement la sensibilité lemniscale et la sensibilité thermoalgique, doit être proscrite.

3. Sensibilités élaborées (cortex pariétal)

• On peut rechercher une extinction sensitive (en l'absence d'anesthésie), en stimulant simultanément deux points symétriques, le malade ayant les yeux fermés : en cas d'extinction, une seule stimulation est perçue. voir la vidéo
  
• On peut aussi demander au malade d'identifier divers objets par la palpation aveugle pour rechercher une astéréognosie (en l'absence d'anesthésie etde déficit moteur pouvant gêner la palpation). voir la vidéo
  

VIII - NERFS CRANIENS ET VOIES VISUELLES

1. Voies visuelles

Elle s'étudie oeil par oeil et vise à déterminer le plus petit objet perçu sur une échelle standardisée (lettres, symboles) placée à 5m. Elle s'exprime en fraction d'acuité visuelle normale (10/10).
La vision des couleurs s'explore avec des planches standardisées.

2. Champ visuel voir la vidéo

L'examinateur est face au patient qui a pour consigne de fixer le nez de l'examinateur (ce dernier s'assure tout au long de l'examen du maintien de cette fixation oculaire). L'examinateur déplace un objet (stylo coloré par exemple) ou son index d'une position externe vers une position plus interne et note la perception de cet objet par le patient (qui a consigne de dire quand il le voit ou de le saisir). L'examen peut être complété est oeil par oeil et quadrant par quadrant.
L'étude du champ visuel sera réalisée de façon plus précise en ophtalmologie avec l'appareil de Goldmann.

3. Oculomotricité (III, IV, VI) voir la vidéo

A. Oculomotricité extrinsèque

• Volontaire : on demande au sujet de regarder dans toutes les directions (droite, gauche, en l'air, en bas)
  
• Automatique (mouvements de poursuite): on demande au sujet de suivre du regard une cible (le doigt de l'examinateur ou son stylo) dans toutes les directions
  
• Réflexe : on demande au sujet de fixer le nez de l'examinateur, lequel déplace la tête du sujet dans toutes les directions.
  

B. Oculomotricité intrinsèque

De base, les deux pupilles sont de taille symétrique. Un éclairement focal est appliqué sur un oeil pour étudier les modifications pupillaires réflexes. L'éclairement de la rétine entraîne la constriction de la pupille ipsilatérale (réflexe photomoteur) et controlatérale (réflexe consensuel).
La convergence oculaire provoque une diminution du diamètre pupillaire (réflexe d'accomodation-convergence).

4. Nerf trijumeau voir la vidéo

• Effleurement avec une compresse des différents territoires du V ; des modalités spécifiques de la sensibilité peuvent être analysées (thermique, algique) selon le même principe. Recherche d'une hypoesthésie cornéenne, par effleurement avec une compresse de la cornée.
  
• Appréciation de la contraction des muscles masseter en demandant au sujet de serrer fortement les mâchoires.
  

5. Motricité de la face (VII) voir la vidéo

• Inspection de la face au repos (asymétrie ? (en sachant que certains sujets ont constitutionnellement une asymétrie faciale), chute d'une commissure labiale ?)
  
• Inspections lors des mimiques (« grand sourire », gonfler les joues, siffler), fermer les yeux très fortement
  

6. Nerf vestibulo-cochléaire (VIII) : équilibre et audition voir la vidéo

• La fonction d'équilibration du système vestibulaire a été examinée lors de la station debout, bras tendus et index pointés en regard des pouces de l'examinateur. On recherche ainsi une déviation des index lors de l'occlusion des yeux. La marche aveugle recherche aussi une déviation : le sujet fait trois pas en avant et trois pas en arrière, plusieurs fois de suite. On aura été attentif à l'apparition d'un nystagmus lors de l'examen de l'oculomotricité.
  
• o L'audition s'examine en faisant entendre oreille par oreille un bruit de frottement. L'application d'un diapason devant l'oreille puis sur la mastoide permet de distinguer surdité de transmission et surdité de perception (osseuse). En cas de doute, un examen audiométrique peut être réalisé en ORL.
  

7. Nerfs mixtes (IX, X, XI) : phonation et déglutition

• o On demande au sujet s'il « avale de travers », si les liquides « reviennent par le nez » et on perçoit, lors de l'entretien, un éventuel nasonnement de la voix, faits qui s'ils existent traduisant une paralysie du voile du palais. voir la vidéo
  
• Motricité du voile du palais : on demande au sujet de prononcer la lettre « A » et on observe le caractère symétrique ou non de la contraction du voile. voir la vidéo
  
• Réflexe du voile (voir supra)
  
• Pour le contingent spinal du XI, on demande au sujet de hausser les épaules, contre résistance, de tourner la tête à droite et à gauche, contre résistance. voir la vidéo
  

8. Motricité linguale (XII) : on demande au sujet de tirer la langue. voir la vidéo

IX - SPHINCTERS

L'interrogatoire s'enquiert d'éventuels troubles sphinctériens et génitaux : mictions difficiles (dysurie) ou trop nombreuses (pollakiurie), troubles de l'érection, contrôle des selles.
En cas de troubles, on peut examiner la sensibilité de la région périanale (selle) et chercher les réflexes crémastérien et anal (voir supra).

X - VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES

1. La vigilance (ou éveil cortical)

Elle est évidemment appréciée lors de l'entretien lorsque celui-ci est possible (tendance à l'endormissement ?) et plus précisément avec l'échelle de GLASGOW (voir le chapitre  Coma )

2. Les fonctions cognitives (ou intellectuelles)

Elles recouvrent :

• les fonctions instrumentales, qui comportent :
  
  
  
  • le langage (communication : expression et compréhension)
    
  • les gestes et le schéma corporel
    
  • les capacités visuo-spatiales (espace, personnes, etc.)
    
  • le calcul
    
  
  
  
• la mémoire
  
• les fonctions exécutives et l'attention.
  

Leur examen peut être approché globalement par le Mini Mental Status (MMS) (voir le chapitre  Syndrome démentiel ), mais doit être ciblé dans certaines situations.

A. Les fonctions instrumentales

a. Examen du langage
On examine le versant expressif, oral et écrit, et le versant réceptif, oral et écrit.

• Expression orale : dénomination.
  L'expression orale est largement évaluée durant l'entretien, mais plus précisment lors des épreuves de dénomination d'objets usuels présentés visuellement. Il peut s'agir d'objets concrets (Ex: stylo, ciseaux, montre, crayon, lunette, etc.) ou d'images d'objets.
  On peut également examiner le langage automatique (mois de l'année, jours de la semaine), le langage répété (répétition de mots simples puis de phrases), le langage élaboré : définition des mots, explication de proverbes, construction de phrases, ce qui permet de vérifier le stock sémantique et de repérer des trouble de la syntaxe.
  
• Compréhension orale : désignation et ordres.
  En tenant compte d'une éventuelle hypoacousie, l'examen repose sur une désignation d'objets usuels (« montrez moi le stylo, la porte »...) et l'exécution d'ordres. On apprécie ainsi la désignation, sur ordre, de différents objets ou images, l'exécution d'ordres simples (fermez les yeux, ouvrez la bouche) ou complexes (mettez l'index de la main gauche sur l'oreille droite, par exemple)de complexité croissante (« levez les 2 mains, fermez les yeux, levez 2 fois la main droite puis une fois la main gauche »...).
  
• Expression écrite :
  écriture spontanée, copiée, dictée, de mots réguliers, irréguliers et ambigus.
  
• Compréhension écrite :
  lecture à voix haute de syllabes, de mots, de phrases, et exécution d'ordres écrits.
  

b. Examen des gestes et du schéma corporel.
On demande au sujet

• d'exécuter des gestes significatifs :
  pantomimes (planter un clou), gestes symboliques (salut militaire, « V » de la victoire avec les doigts de la main)
  
• d'exécuter des gestes arbitraires :
  imiter certaines postures de l'examinateur : faire deux anneaux enserrés l'un dans l'autre avec le pouce et l'index de chaque main
  
• de désigner et dénommer des parties de son corps
  

c. Examen des fonctions visuo spatiales

• Réalisation d'un dessin (marguerite) ou d'une figure géométrique (cube), sur ordre et sur copie
  
• Dessin du plan de la pièce, positionnement des grandes villes de France sur une carte
  
• Test des barrages (voir Sémiologie des fonctions cognitives)
  

d. Calcul mental et écrit

B. La mémoire

L' examen de la mémoire repose sur l'entretien avec le patient et son entourage proche, dont le témoignage est essentiel.
On examine successivement :

• La mémoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent les malades et/ou leur entourage) : présence d'oublis dans les activités courantes (discussion, livre, film, prise du traitement, dépenses, rendez-vous, sortie, déplacement, lieu de rangement et pertes d'affaires)). On fait préciser les modalités d'installation, la durée d'évolution, la progression éventuelle, le retentissement en terme d'autonomie (simple gêne, nécessité d'aide-mémoire, nécessité d'une supervision des activités par un tiers).
  
• La mémoire autobiographique, tant les faits récents (« Qu'avez-vous fait le week-end dernier ? ») que les faits plus anciens (ex : « Où avez-vous passé vos dernières vacances » ?)
  
• La mémoire sociale ou collective (actualité politique nationale et internationale, journal local)
  
• La mémoire sémantique (capitale de l'Italie, connaissances professionnelles)
  

Cet entretien est utilement complété par l'étude des apprentissages :le test des 5 mots qui étudie l'apprentissage verbal de 5 mots (dont on a contrôlé l'encodage par un indice sémantique) en rappel libre puis pour chaque échec en rappel indicé (voir Sémiologie des fonctions cognitives).

C. Les fonctions exécutives

Les tests le plus couramment utilisés sont les suivants :

• Epreuve paume-tranche-poing (séquences motrices de Luria): l'examinateur montre au malade une séquence gestuelle consistant à plaquer la paume de la main sur la table, puis la tranche et enfin le poing. Le malade est invité à la reproduire.
  
• Résolution de problèmes. Un des plus utilisés est la pyramide des âges. Le problème suivant est soumis au patient : dans une famille, le père a 24 ans, la mère a 3 ans de moins, le fils a 20 ans de moins que la mère et le grand-père a l'âge des trois réunis. On demande au malade quel est l'âge du grand-père.
  
• Fluence verbale : on demande au malade de donner en 2 minutes le plus grand nombre possible de noms communs commençant par la lettre P (ou R)
  L'ensemble des fonction exécutives peut être approché par un test simple : la « batterie rapide d'efficience frontale » (BREF)
  

bien

Merci

merci