DIABÈTE DE TYPE 1 insulinodépendant
DÉFINITION
Le diabète sucré se définit par la présence d’une hyperglycémie chronique de degré variable
due à une anomalie de l’insulinosécrétion et/ou de l’action de l’insuline (appelée insulinorésistance),
responsable à terme de complications micro- ou macrovasculaires.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
_ Les nouvelles recommandations de l’ADA (1998) et de l’OMS (1999) et l’ALFEDIAMreconnaissent
comme critère de diabète l’existence d’un des critères suivant :
– Une glycémie veineuse à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (ou 7 mmol/l) à au moins
deux reprises.
– Une glycémie veineuse à n’importe quelle heure de la journée supérieure ou égale à 2 g/l
(11,1 mmol/l).
– Une glycémie 2 heures après une charge en glucose (HGPO de 75 g) supérieure ou égale à
2 g/l (11,1 mmol/l).
_ À noter qu’il n’est plus indiqué de réaliser une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) dans
le cadre du diagnostic de diabète.
_ Cependant, l’HGPO peut être utile pour définir deux sous-groupes :
– L’hyperglycémie modérée à jeun :
* Glycémie veineuse à jeun supérieure ou égale à 1,10 g/l (6,1 mmol/l) et inférieure à
1,26 g/l (7 mmol/l).
* Glycémie veineuse 2 heures après une charge en glucose inférieure à 1,4 g/l (7,8 mmol/l).
– L’intolérance au glucose :
* Glycémie veineuse à jeun inférieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) ET.
* Glycémie veineuse 2 heures après une charge en glucose supérieure ou égale à 1,4 g/l
(7,8 mmol/l).
_ Le diagnostic d’hyperglycémie modérée à jeun est un diagnostic d’attente et doit recommander
une surveillance étroite du fait du risque élevé d’apparition d’un diabète.
_ L’intolérance au glucose sans anomalie de la glycémie à jeun semble constituer un groupe à
part sans risque accru de diabète.
Tous ces chiffres (en dehors des HGPO) doivent être vérifiés à deux reprises pour avoir une valeur diagnostique.
POINTS FORTS
Critères de diabète (existence d’un des critères suivants) :
– Une glycémie veineuse à jeun ≥ à 1,26 g /l (ou 7 mmol/l) à au moins 2 reprises.
– Une glycémie veineuse à n’importe quelle heure de la journée ≥ à 2 g/l
(11,1 mmol/l).
– Une glycémie 2 heures après une charge en glucose (HGPO de 75g) ≥ à 2 g/l (11,1
mmol/l).
L’hyperglycémie modérée à jeun :
– Glycémie veineuse à jeun ≥ à 1,10 g/l (6,1 mmol/l) et < à 1,26 g/l (7 mmol/l).
– Glycémie veineuse 2 heures après une charge en glucose ≥ à 1,4 g/l (7,8 mmol/l).
L’intolérance au glucose :
–– Glycémie veineuse à jeun < à 1,26 g/l (7 mmol/l) ET.
– Glycémie veineuse 2 heures après une charge en glucose ≥ à 1,4 g/l (7,8 mmol/l).
DIABÈTE DE TYPE 1
Le diabète de type 1 (ou « diabète insulinodépendant ») est lié à une destruction auto-immune
progressive des cellules b des îlots de Langerhans, survenant chez des sujets génétiquement
prédisposés, et qui conduit en quelques années à un état d’insulinopénie absolue.
A/Épidémiologie
_ Le diabète de type 1 représente 15 à 20 % des diabètes sucrés.
a) Prévalence
– Il existe d’importantes différences géographiques et ethniques dans la prévalence du diabète
de type 1 ; les taux les plus élevés sont observés au sein des populations caucasiennes avec
un gradient du nord vers le sud.
– En France, la prévalence est de 3,8/1 000 (environ 150 000 patients).
b) Incidence
– L’incidence est particulièrement élevée dans les pays scandinaves (20 à 30 pour 100 000) ;
elle se situe autour de 15 pour 100 000 aux États-Unis, et autour de 5 pour 100 000 en
France. Le sex ratio est égal à 1.
– L’incidence est plus marquée dans certaines tranches d’âge, en particulier entre 10 et 15 ans,
ainsi qu’au sein des familles des patients diabétiques insulinodépendants.
– Augmentation de l’incidence d’environ 4 %/an surtout avant l’âge de 5 ans.
B/Physiopathologie
_ La physiopathologie du diabète de type 1 est complexe et multifactorielle (prédisposition génétique,
réaction immunitaire, rôle de l’environnement). Il est probable qu’il existe une susceptibilité
individuelle de développer un diabète insulinodépendant, et qu’un ou plusieurs facteurs
environnementaux soient déterminants pour l’émergence clinique de ce diabète.
_ Il faut souligner que le diabète insulinodépendant est volontiers associé à d’autres maladies
auto-immunes (thyroïdite de Hashimoto, insuffisance surrénalienne, maladie de Biermer,
vitiligo, maladie coeliaque…).
1. Fonction bêta-Langerhansienne
_ Au moment du diagnostic, on observe une destruction de 85 à 90 % de ces cellules, liée à une
infiltration lymphocytaire T (insulite) ; cette infiltration est présente de nombreux mois,
voire de nombreuses années avant le diagnostic. Une sécrétion résiduelle est souvent présente
au moment du diagnostic initial, s’amenuisant pour devenir nulle en quelques années
chez la plupart des patients.
_ L’insulinosécrétion peut parfois s’améliorer dans les premiers mois de la maladie, en particulier
grâce à un contrôle métabolique optimal, conduisant à une rémission temporaire, partielle
ou totale (« lune de miel »).
_ Les rémissions (normalisation glycémique sans besoin d’insuline ou de thérapeutique orale)
peuvent durer plusieurs mois ; la rechute est classique, au maximum dans les six à neuf mois
suivant le diagnostic initial.
2. Prédisposition génétique
_ De nombreux gènes interviennent probablement dans la susceptibilité au diabète de type 1 ;
les facteurs génétiques sont essentiels mais n’expliquent pas entièrement le déterminisme de
la maladie (concordance de 30 à 40 % chez les jumeaux monozygotes).
_ Le risque de diabète dans la fratrie d’un enfant diabétique (6 %) est 15 fois supérieur au
risque de survenue de la maladie dans la population générale.
_ L’étude du complexe majeur d’histocompatibilité (système HLA) a permis de mieux comprendre
la susceptibilité génétique du diabète de type 1.
_ Le risque de diabète pour le frère ou la soeur d’un sujet diabétique insulinodépendant est de
15 % s’il est HLA identique, de 4 à 5 % s’il est HLA mono-identique, et inférieur à 1 % s’il
est HLA différent.
_ L’allèle HLA DR4 est fortement associé au diabète de type 1 dans tous les groupes ethniques,
alors que l’association avec l’allèle HLA DR3 n’est observée que chez les sujets caucasiens.
Le risque relatif pour les patients DR3 ou DR4 se situe entre 3 et 6 ; près de 95 % des diabétiques
insulinodépendants caucasiens sont HLA DR3 et/ou DR4, mais 50 à 60 % des
Caucasiens normaux sont néanmoins HLA DR3 et/ou DR4.
_ Les sujets hétérozygotes HLA DR3/4 sont les plus exposés (risque relatif entre 30 et 50) ;
inversement, les individus HLA DR2 et HLA DR15 semblent protégés.
_ Le gène HLA DQ, en fort déséquilibre de liaison avec les gènes HLA DR, semble également
particulièrement impliqué : les individus porteurs d’un résidu acide aspartique (ASP) en
position 57 de la chaîne b de la molécule DQ paraissent protégés pour le risque de diabète ;
les sujets homozygotes pour un autre acide aminé dans cette position (Non ASP—Non ASP)
sont les plus exposés.
_ La différence entre les taux de concordance du diabète de type 1 entre jumeaux monozygotes
(30 à 40 %) et chez les frères et soeurs HLA identique (15 %) suggère que les gènes du complexe
majeur d’histocompatibilité ne seraient pas directement en cause, mais qu’il s’agirait de
gènes encore inconnus, en très fort déséquilibre de liaison avec les régions DR et DQ.
3. Réaction immunitaire
_ Les mécanismes immunitaires responsables de l’insulite et de la destruction des cellules b
demeurent controversés, mais on sait que l’activation de la réaction auto-immune précède de
plusieurs mois ou de plusieurs années le syndrome hyperglycémique.
_ Les autoantigènes contre lesquels est dirigée la réaction immunitaire ne sont pas déterminés.
_ La nature des facteurs déclenchant l’activation des lymphocytes cytotoxiques spécifiques
reste également hypothétique.
4. Autoanticorps
_ Les anticorps anticellules d’îlots de Langerhans (anti ICA) sont présents chez 60 à 85 % des
diabétiques de type 1 au moment du diagnostic, chez 4 à 5 % de leurs parents au premier
degré, et chez moins de 1 % dans la population générale.
_ Les anticorps anti-insuline sont retrouvés avant toute injection d’insuline chez 30 à 40 % des
nouveaux diabétiques.
_ Les anticorps antiglutamate décarboxylase (GAD) sont détectés chez 80 à 90 % des nouveaux
diabétiques ; ils sont aujourd’hui les meilleurs marqueurs de l’auto-immunité au cours du
diabète de type 1 et tendent à supplanter le dosage des anticorps anti-îlots de Langerhans.
_ Tous ces anticorps peuvent être observés des années avant la survenue du diabète insulinodépendant
et peuvent ainsi être utiles dans le cadre d’un dépistage familial ; leur titre diminue
lorsque la destruction bêta-langérhansienne est complète, après plusieurs années de diabète.
_ Le rôle de ces anticorps est mal connu ; sécrétés par les lymphocytes B stimulés par les lymphokines,
ils sont les témoins de la réaction immunitaire mais pourraient avoir un rôle plus
direct dans la pathogénie du diabète de type 1.
5. Facteurs environnementaux
a) Infections
– Le rôle potentiel d’une infection virale dans la pathogénie du diabète de type 1 fut suspecté
initialement à partir d’études épidémiologiques (augmentation de l’incidence du diabète
en automne et en hiver, association significative entre diabète et rubéole congénitale,
oreillons, coxsackie B4, cytomégalovirus, virus Epstein-Barr) et par l’existence de modèles
de diabètes viro-induits chez l’animal.
– Les mécanismes potentiels sont multiples : réaction antigénique croisée (homologie entre
protéines virales et autoantigènes), activation lymphocytaire T, modification de l’expression
antigénique des cellules b, rôle cytopathogène direct (peu probable)…
b) Toxiques
– L’alloxane, la streptozotocine, la pentamidine et le pyrinuron (raticide) affectent directement
la cellule bêta ; la susceptibilité à chaque agent est variable selon les espèces.
c) Alimentation
– L’implication possible des protéines du lait de vache ou des nitrosamines dans la pathogénie
du diabète de type 1 a été envisagée, mais il n’existe aucune preuve en ce domaine.
d) Stress
– Toute agression peut révéler l’existence d’un diabète de type 1 chez un sujet prédisposé.
C/Diagnostic
1. Diagnostic clinique
_ Enfant ou adulte jeune (< 35ans).
_ Un diabète de type 1 peut toutefois se révéler à tout âge avec une forme à marche lente (slow
type 1), le tableau clinique et la présence d’anticorps permettront de faire le diagnostic différentiel.
_ Tableau typique du diabète non compliqué du sujet jeune :
– Signes cardinaux :
* Asthénie.
* Polyurie, polydipsie.
* Amaigrissement spontané malgré une polyphagie.
– Ces signes imposent la recherche d’une hyperglycémie, d’une glycosurie et d’une cétonurie.
– Tous ces symptômes régresseront après 24 à 48 heures d’insulinothérapie.
– L’interrogatoire précisera l’ancienneté des symptômes, l’existence d’un facteur déclenchant,
les antécédents personnels et familiaux de maladies auto-immunes, et les antécédents familiaux
de diabète de type 1.
– L’examen clinique est initialement pauvre, les signes de déshydratation apparaissant tardivement.
_ Autres tableaux cliniques :
– Acidocétose inaugurale dans certains cas.
– Dépistage familial.
– Découverte lors d’examens systématiques.
– Surveillance d’une hyperglycémie modérée à jeun.
– Présence d’une complication : baisse de l’acuité visuelle, prurit vulvaire, infection candidosique
ou staphylococcique…
2. Diagnostic biologique
a) Glycémie
Le diagnostic est en règle évident, la glycémie à jeun ou à un moment quelconque de la journée
étant largement supérieure à 11,1 mmol/l (2 g/l).
b) Glycosurie et cétonurie
La glycosurie est franche, supérieure à 20 g/l ; la cétonurie est plus ou moins marquée en fonction
du degré de carence insulinique ; sa présence est un signe de gravité et impose une prise
en charge immédiate.
D/Évolution
_ En dehors du risque de survenue de complications aiguës, en particulier d’hypoglycémie
insulinique et de décompensation acidocétosique, l’évolution est marquée, à plus ou moins
long terme et de façon quasi inéluctable par la survenue de complications dégénératives dont
la physiopathologie est en grande partie liée à la durée du trouble métabolique et à la qualité
du contrôle glycémique.
_ Ces complications chroniques déterminent le pronostic vital et fonctionnel (QS).
E/Traitement
_ Le traitement du diabète de type 1 est seulement palliatif et repose sur une prescription vitale,
l’insuline, associée à quatre principes permettant d’en garantir l’efficacité : diététique et
activité physique, autosurveillance, éducation et suivi médical régulier.
_ Les objectifs du traitement sont :
– De corriger la carence en insuline et d’éviter les complications métaboliques.
– D’obtenir un bon équilibre glycémique afin de prévenir les complications dégénératives.
– D’assurer une bonne qualité de vie.
_ Une étude américaine (DCCT) a montré qu’une insulinothérapie intensive (permettant d’obtenir
une HbA1c à 7 %) diminuait de près de 50 % le risque de complications dégénératives
(rétino-pathie mais aussi néphropathie et neuropathie diabétique).
1. Insulinothérapie
a) Généralités
– L’insulinothérapie est vitale et ne doit jamais être arrêtée.
– Les objectifs sont fonction de l’âge du patient, du risque de voir apparaître des complications
dégénératives ou de leur existence, de l’activité du sujet, de son adhésion au traitement
et des difficultés inhérentes à certains diabètes (diabète instable).
– Idéalement, les glycémies devraient osciller entre 0,70 g/l et 1,40 g/l et l’hémoglobine glycosylée
(HbA1c) rester inférieure à 7,0 %.
– Il faut également tenir compte de la gravité potentielle des accidents hypoglycémiques sur
certains terrains (sujet âge, athérosclérose) ; la recherche d’un équilibre glycémique optimal
s’accompagne inévitablement d’un accroissement du risque d’hypoglycémie.
– Les objectifs sont parfois limités en raison des conditions sociales, de l’autonomie (vue) ou
du degré d’alphabétisation du patient.
– Dans tous les cas, la première démarche thérapeutique est la définition chiffrée des objectifs
glycémiques pour un patient donné, ces objectifs devant être connus de lui, associés à
une éducation parfaite.
b) Insulines
– Variétés :
* Insuline recombinante : insuline recombinante identique à l’insuline humaine.
* Analogies de l’insuline : insuline structurellement modifiée pour obtenir des modifications
de pharmacodynamie.
– Gamme :
* Analogues rapides (durée 3 à 5 h) : Humalog, Novorapid, Apidra.
* Insulines humaines rapides (durée 4 à 8 h) : Actrapid, Insuman.
* Insulines humaines ralenties par la Protamine d’action intermédiaire
ou semilente = NPH.
* Analogues lents : Lantus (20 à 24 h)
Levemir (12 à 24h)
– Vecteurs :
* Stylos réutilisables ou jetables
* Pompes portables sous cutanées.
c) Schéma
Selon l’acceptation, l’autonomisation et les objectifs thérapeutiques
1) le plus utilisé : schéma basal-bolus
2) d) Effets secondaires
3) – Risque d’hypoglycémie +++ (QS).
– Réactions locales possibles (érythème, douleurs au point d’injection).
– Allergie à l’insuline exceptionnelle.
– Lipodystrophies :
* Lipohypertrophies : liées à des injections trop superficielles et/ou répétées au même site.
* Lipoatrophies : immunologiques, exceptionnelles depuis l’abandon des insulines animales.
e) Aspects particuliers
– Prise en charge à 100 % par les organismes de Sécurité sociale (hormis un petit pourcentage
sur le matériel d’autosurveillance).
– Port d’une carte de diabétique.
– Informer les patients de l’existence des associations de diabétiques (AFD, AJD…).
2. Diététique et exercice physique
_ Arrêt du tabac.
_ L’alimentation du diabétique insulinodépendant doit être variée et équilibrée ; l’apport calorique
dépend de l’âge, du sexe, du poids et de l’activité physique journalière et des habitudes du
sujet.
_ Avec les analogues rapides, les collations ne sont plus obligatoires pour éviter les hypoglycémies.
_ Les sucres rapides, autrefois bannis, peuvent être introduits dans un repas mixte (glucidolipido-
protéique), en l’absence d’excursions hyperglycémiques importantes (mesure de la
glycémie capillaire en phase postprandiale).
_ Chez une femme enceinte, on ne doit pas proposer un régime inférieur à 1 600 kcal/jour.
_ Les édulcorants de synthèse comme l’aspartam (Canderel) peuvent être utilisés (« sucrettes »,
boissons « light »).
– Éviter les sucres rapides entre les repas, sauf en cas d’hypoglycémie.
– Prendre une collation avant et après un exercice physique imprévu (50 grammes de pain + un
fruit). Lorsque cet exercice physique est prévu, il faut diminuer la dose d’insuline avant cet
exercice, mais il peut également être nécessaire de prendre une collation avant et après.
_ L’exercice physique est un élément indispensable à l’équilibre du diabète :
– Amélioration des glycémies et de la sensibilité à l’insuline.
– Augmentation des HDL circulants.
– Stabilisation du poids.
– Adaptation cardiovasculaire à l’effort.
– Sensation de bien-être.
– Image sociale du diabétique.
_ Certains sports sont contre-indiqués du fait des risques liés à l’hypoglycémie : plongée sousmarine,
alpinisme, parachutisme…
3. Contrôle métabolique
a) Autosurveillance glycémique
– Le patient contrôle son équilibre glycémique et adapte ses doses d’insuline par l’évaluation
régulière des glycémies capillaires à l’aide d’un lecteur automatique (One Touch, Medisense,
Glucotrend,Glucometer…).La fréquence des contrôles est fonction des objectifs thérapeutiques
et donc du type d’insulinothérapie ; les glycémies capillaires sont, en règle générale, répétées
avant chaque repas et avant le coucher.
– Dès que la glycémie capillaire dépasse 2,5 g/l, faire une bandelette urinaire
– La présence de cétonurie associée à une glycosurie traduit : une carence insulinique avec risque
de décompensation acidocétosique (infection, omission de l’injection d’insuline). Dans ce cas,
le patient éduqué fait des rajouts supplémentaires d’insuline ordinaire et consultera à l’hôpital
en cas de persistance au terme de deux injections (cf. complications métaboliques).
b) Contrôle au laboratoire
– L’hémoglobine glycosylée (HbA1c) intègre les valeurs glycémiques des 2 à 3 mois précédents
et est bien corrélée à la valeur de la glycémie à jeun (normale 4 à 6 %) ; l’équilibre glycémique
est considéré comme satisfaisant tant que l’HbA1c est inférieure à 7 %, mais l’objectif optimal
est un taux inférieur à 6,5 % 1 dosage d’HbA1c tous les 3 mois est donc nécessaire.
– Le dosage de fructosamine (reflet de l’équilibre glycémique des 2 à 3 semaines précédentes)
peut être utile au cours de la grossesse.
4. Éducation +++
_ Le programme d’éducation du diabétique doit permettre d’aborder les points suivants :
– Qu’est-ce que le diabète ?
– Principes du traitement.
– Techniques d’autocontrôle.
– Pourquoi le contrôle est-il important ?
– Techniques de l’injection d’insuline (seringues, stylos).
– Adaptation des doses d’insuline.
– Conduite à tenir devant une hypoglycémie.
– Conduite à tenir devant une cétonurie.
– Règles diététiques.
– Soins et hygiène du pied.
– Diabète et exercice physique :
* Adaptation des doses d’insuline, modifications de l’alimentation…
* Certains sports sont interdits (plongée au-delà de 10 mètres, parapente…).
– Diabète et voyages.
– Problèmes sociaux et professionnels.
– Connaissance des principales complications.
– Importance du suivi médical.
– Diabète et contraception.
– Diabète et grossesse.
– Diabète et médicaments (diurétiques, corticoïdes,…).
_ L’éducation sera entreprise au cours de l’hospitalisation, puis lors de chaque consultation
(entretien, brochures, BD, fiches personnalisées, documents vidéo, CD-Rom…).
_ Les associations tiennent une place essentielle dans l’éducation des patients diabétiques.
_ Il faut éduquer le patient sur la conduite à tenir en cas d’exercice physique.
5. Surveillance médicale
a) Bilan annuel
– Outre l’examen clinique complet (évolution pondérale, examen cardiovasculaire, examen
neurologique, examen des pieds, évaluation de l’état bucco-dentaire…), il comprend:
* Un dosage des triglycérides et du cholestérol total, HDL et CDL cholestérol.
* Créatininémie.
* Une microalbuminurie ou protéinurie des 24 heures si protéine + à la bandelette urinaire.
* Un examen cytobactériologique des urines.
* Un ECG de repos.
* Un fond d’oeil et/ou une angiographie (en cas d’anomalie au FO).
* Un écho-doppler artériel des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs sera réalisé
en cas d’anomalie clinique ou après 10 ans d’évolution.
– Après vingt ans d’évolution du diabète et/ou s’il existe d’autres facteurs de risque, il est indispensable
de programmer régulièrement une épreuve d’effort (ou une scintigraphie myo-cardique
au thallium) afin de dépister une coronaropathie silencieuse ; cet examen sera bien évidemment
également réalisé devant l’existence de signes cliniques évocateurs d’angor ou
d’anomalies ECG (troubles de la repolarisation, séquelles d’IDM).
b) Consultations tous les 3 mois
– Examen général avec pesée et recherche des complications cardio-vasculaires, neurologiques
et trophiques.
– Contrôle de l’HbA1c
– Elles ont pour but d’adapter la thérapeutique, de reprendre l’éducation et de revoir certains
points, notamment l’adaptation des doses à partir du carnet de suivi des glycémies, les soins
des pieds, les précautions avant un examen complémentaire invasif, la contraception, la vérification
des vaccinations (antitétanique en particulier), la diététique, sport…
c) Consultations non programmées et contact téléphonique
– Au moindre doute et en fonction de problèmes particuliers : complications infectieuses ou
dégénératives évolutives, plaie du pied, problème d’adaptation des doses d’insuline…
POINTS FORTS
Physiopathologie
– Destruction auto-immune des cellules bêta des îlots de Langherans.
– Prédisposition génétique : HLA DR3, HLA DR4, HLA DQ (57p : Non ASP-Non
ASP).
– Présence d’autoanticorps anti-îlots de Langerhans, anti-insuline, anti-GAD.
– Rôle des facteurs environnementaux (virus).
Clinique
– Enfant ou adulte jeune, mais peut se révéler à tout âge.
– Syndrome cardinal ou acidocétose inaugurale.
Évolution
– Complications aiguës (QS).
– Complications chroniques (QS).
Traitement
– Insulinothérapie à vie adaptée à chaque patient.
– Régime équilibré (50 à 55 % de glucides, 30 % de lipides, 15% de protides).
– Exercice physique.
– Autosurveillance (glycémie et cétonurie).
– Dosage timestriel de l’hémoglobine glyquée.
– Éducation diabétique +++.
– Surveillance médicale régulière.
– Bilan annuel des complications.
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