Madame E.I., âgée de 30 ans, sans antécédents particuliers présentant une surcharge pondérale modérée (1,60 m, 72 kg) consulte pour une tuméfaction cervicale. L'examen met en évidence un goître diffus sans signes cliniques de dysthyroïdie. L'échographie montre une hypertrophie homogène du corps thyroïde.
Question n° 1 :
Quels sont les médicaments pouvant être responsables d'un goître diffus ?
- L'amiodarone (Cordarone(r))
- La phénylbutazone
- Le lithium (Téralithe(r))
- L'hydrocortisone
- Les Bêta2-stimulants
Corrigé : A B C Commentaires : A et B contiennent de l'iode. C - Interfère avec l'hormonosynthèse thyroïdienne.
Question n° 2 :
Quelques mois plus tard Madame E.I. consulte pour une nervosité anormale associée à des diarrhées, et des palpitations. La TSH ultrasensible est à 0,05 mU/L, et la FT4 à 25 ng/L. Quels sont les arguments qui permettraient d'évoquer une thyrotoxicose factice par prise de thyroxine ?
- La présence d'une exophtalmie
- La T3 libre est basse
- L'iodurie est normale
- La scintigraphie thyroïdienne est blanche
- La thyroglobuline est effondrée
Corrigé : D E Commentaires : B - Non, élevé au contraire. C - La normalité de l'iodurie élimine la surcharge iodée comme cause de cartographie thyroïdienne blanche.
Question n° 3 :
Secondairement le diagnostic d'hyperthyroïdie diffuse (Basedow) est posé. La patiente est traitée par le carbimazole (Néo-mercazole(r)). Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?
- Ce traitement est administré par voie orale
- Il est arrêté dès constatation du retour de l'euthyroïdie
- L'effet secondaire le plus grave est une leuco-neutropénie
- Le traitement peut être responsable d'une éruption cutanée prurigineuse
- Il diminue la secrétion de TSH
Corrigé : A C D Commentaires : C - C'est une agranulocytose.
Question n° 4 :
Quelques mois plus tard Madame E.I. consulte pour une grossesse débutante ; le traitement par le carbimazole chez la femme enceinte :
- Expose au risque d'hypothyroïdie foetale
- Favorise les hématomes intraplacentaires
- Expose au risque de toxémie gravidique
- Doit s'accompagner de la prescription d'une contraception efficace (durant la durée du traitement par carbimazole)
- Doit être remplacé par l'iode 131
Corrigé : A Commentaires : D - Faux. La prescription de la contraception doit être antérieure à la grossesse...
Mme B., 40 ans, comptable, est hospitalisée pour le bilan d'un diabète non insulodépendant. Son diabète a été découvert à l'âge de 35 ans dans le cadre d'un bilan de contraception oestroprogestative. Elle ne prend plus de contraception orale du fait de ses troubles métaboliques. Elle ne fait aucun exercice physique, et depuis plusieurs années, elle prend 3 cp/j de Glibénèse(r) (glipizide) et 2 cp/j de Diamicron(r) (gliclazide). Son père et son frère ont une obésité androïde et ne seraient pas diabétiques. Le bilan biologique pratiqué avant l'hospitalisation montre les résultats suivants : . glycémie à jeun = 2,54 g/l . hémoglobine A1C = 9,5 % (n < 6,6 %) . acétonurie = 0 L'examen montre une obésité (76 kg pour 1,64 m), qui s'est progressivement constituée depuis l'âge de 20 ans, de topographie androïde, une érythrose du visage et du décolleté, et un goitre diffus de consistance ferme. La pression artérielle est à 140/70 mm Hg.
Question n° 1 :
L'érythrose faciale pourrait être évocatrice d'un syndrome de Cushing. Parmi les signes suivants, non mentionnés dans l'énoncé, indiquez celui (ceux) qui pourrai(en)t également faire évoquer ce diagnostic :
- Prognatisme
- Amyotrophie des bras et des cuisses
- Aménorrhée
- Ecchymoses sur les avant-bras
- Bradycardie
Corrigé : B C D
Question n° 2 :
Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) clinique(s) et biologique(s) signalé(s) dans l'énoncé qui suggère(nt) que l'hypothèse d'un syndrome de Cushing est en fait très peu probable ?
- L'ancienneté d'apparition de l'obésité
- Le contexte familial d'obésité
- L'absence d'hypertension artérielle
- La présence d'un goitre diffus
- L'absence d'acétonurie
Corrigé : A C
Question n° 3 :
Parmi les examens complémentaires suivants, indiquez celui que vous pouvez demander pour éliminer rapidement un syndrome de Cushing :
- Cortisolémie basale à 8h
- Cortisolémie à 8h, après administration de 2 cp de Décadron (dexaméthasone) à minuit
- 17 cétostéroïdes urinaires des 24 heures
- Scanner des surrénales
- Scanner de l'hypophyse
Corrigé : B
Question n° 4 :
Parmi les examens suivants, indiquez celui(ceux) que vous devez demander pour compléter le bilan du diabète de cette patiente :
- Enquête alimentaire
- Dosage du cholestérol et des triglycérides
- Dosage de la microalbuminurie
- Fond d'oeil
- Urographie intraveineuse
Corrigé : A B C D
Question n° 5 :
Sachant qu'un syndrome de Cushing a été formellement éliminé, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) faut-il choisir parmi les propositions suivantes ?
- Prescrire un régime hypocalorique
- Arrêter l'un des deux sulfamides hypoglycémiants
- Exercice physique régulier
- Reconduire le même traitement antidiabétique oral que précédemment
- Instaurer une insulinothérapie
Corrigé : A B C Commentaires : Posologie maximale de sulfamides hypoglycémiants : 3 comprimés par jour. Il faut d'abord faire respecter un régime antidiabétique, complément essentiel du traitement antidiabétique oral. E : Probable insulinorésistance (avec hyper-insulinémie)
Question n° 6 :
Parmi les examens suivants, indiquez celui qui est le plus adapté, en première intention, pour rechercher une dysthyroïdie fruste associée au goitre diffus découvert chez cette patiente :
- Dosage de la FT3
- Dosage de la FT4
- Dosage de la TSH
- Echographie thyroïdienne
- Scintigraphie thyroïdienne
Corrigé : C
Une jeune femme de 25 ans a un diabète sucré depuis l'âge de 6 ans, traité par l'insuline. Ce diabète, pendant l'enfance et l'adolescence, n'était pas parfaitement équilibré, il y a eu des épisodes d'acidocétose et d'hypoglycémie. Depuis 2 ans les valeurs de Hb A1c sont comprises entre 8 et 10% (valeurs normales < 6,2). Le contrôle auto-glycémique montre des valeurs de glycémie comprises, à jeûn et avant les repas, entre 1,30 et 1,60 g/l (7,22 et 9 mmol/l) ; parfois la glycémie post-prandiale du matin est de 2g/l (11 mmol/l). Il n'y a plus d'épisode d'hypoglycémie. Il n'y a pas d'antécédent de diabète ni d'obésité dans la famille. A l'examen : présence de microanévrysmes au F.O.; abolition des réflexes achilléens. La TA est stable à 14/8 en position debout et couchée ; pouls régulier et stable, pas de diarrhée ni de constipation. L'élimination urinaire d'albumine est de 100 mg/24h. Le poids est de 65 kg pour 1,58 m ; la diététique apporte 250 g de glucides par jour ; elle a peu d'activité physique. Elle reçoit un mélange d'insuline d'action rapide et de NPH matin et soir (45 U. d'insuline/jour). Elle demande une contraception, tout en souhaitant une grossesse dans un an environ. Elle n'a jamais eu d'enfant et demande s'il y a un risque d'avoir un enfant diabétique à la naissance. Elle est réglée normalement et les cycles sont ovulatoires. Il n'existe pas de leucorrhées. On demande des explorations complémentaires : - réserve en insuline : valeur basse du peptide C plasmatique qui n'est pas stimulable - groupe HLA : DR3 - DR4 - B8
Question n° 1 :
Parmi les propositions suivantes retenues dans l'observation, quelle est celle ou quelles sont celles qui est ou qui sont en faveur d'un diabète insulinodépendant acquis et de son caractère insulinoprive ?
- Le groupe HLA
- L'absence d'antécédents familiaux
- Existence d'épisodes d'acido-cétose
- Début à 6 ans
- Le poids de la malade
Corrigé : A C D
Question n° 2 :
Pour améliorer les valeurs glycémiques à jeûn et post-prandiales de cette jeune femme, que faut-il choisir parmi les propositions suivantes ?
- Augmenter la posologie d'insuline NPH sans modifier la diététique
- Associer un sulfamide hypoglycémiant
- Diminuer la ration glucidique
- Augmenter uniquement la posologie d'insuline rapide du matin
- Ne pas modifier le régime mais conseiller obligatoirement une micropompe portable délivrant l'insuline
Corrigé : A
Question n° 3 :
En vous aidant des données apportées par l'observation, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ?
- Il existe une neuropathie périphérique
- Il existe une neuropathie végétative
- Il existe une rétinopathie non proliférante
- Il existe une néphropathie débutante
- Il existe une hypertension artérielle
Corrigé : A C D Commentaires : Il n'y a pas assez de précision pour déterminer si une tachycardie de repos existe (premier signe de neuropathie végétative).
Question n° 4 :
Quelle est la contraception que vous allez devoir choisir : parmi ces propositions, quelle(s) est (sont) celle(s) que vous pouvez retenir ?
- Mise en place d'un dispositif intra-utérin
- Prescription d'un progestatif micro-dosé
- Prescription d'un oestro- progestatif normodosé
- Utilisation d'un préservatif avec spermicides locaux
- Ligature des trompes
Corrigé : B D
Question n° 5 :
Au sujet de la grossesse souhaitée par cette jeune femme, quelles sont les propositions que vous pouvez retenir ?
- Le diabète et ses complications contre-indiquent formellement une grossesse
- Les risques d'avoir un enfant diabétique à la naissance vous font déconseiller cette grossesse
- La grossesse sera autorisée lorsque l'équilibre sera le plus parfait possible
- La césarienne sera indiquée chez cette jeune femme même en l'absence de dystocie et de déséquilibre du diabète
- Une surveillance attentive de l'état rétinien est indispensable durant toute la grossesse
Corrigé : C E
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