cour neurologie "Céphalées aiguës et chroniques"

Objectifs pédagogiques

Nationaux

• Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.
  
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
  
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  

CEN
Connaissances requises

• Énoncer les principales causes de céphalée aiguë et les caractéristiques cliniques propres à chacune.
  
• Énoncer les principales causes de céphalée chronique (épisodique ou quotidienne) et les caractéristiques cliniques propres à chacune.
  

Objectifs pratiques

• Chez un patient réel ou simulé souffrant de céphalées aiguës :
  
  
  
  • conduire l’interrogatoire et orienter le diagnostic ;
    
  • discuter l’indication d’une hospitalisation, d’une imagerie cérébrale et d’une ponction lombaire.
    
  • Chez un patient réel ou simulé souffrant de céphalées chroniques : conduire l’interrogatoire et proposer un projet thérapeutique.
    
  
  
  

I. Pour comprendre

• La céphalée, c’est-à-dire toute plainte douloureuse centrée sur la région crânienne, est l’un des motifs les plus fréquents de consultation (jusqu’à 16 % des motifs de consultation en service d’urgence adulte).
  
• Les causes sont multiples, le plus souvent bénignes, mais certaines affections intracrâniennes évolutives (parfois extrêmement graves) peuvent néanmoins se révéler par des céphalées, ce qui justifie la réalisation d’investigations complémentaires.
  
• On distingue :
  
  
  
  • les céphalées primaires, c’est-à-dire sans lésion causale sous-jacente :
    
    
    
    • très fréquentes ;
      
    • évoluant de façon récurrente et chronique dans la très grande majorité des cas ;
      
    • de diagnostic uniquement clinique (pas d’examens complémentaires) ;
      
    
    
    
  • les céphalées secondaires, c’est-à-dire associées à une lésion sous-jacente locale ou générale :
    
    
    
    • généralement responsables de céphalées récentes et inhabituelles ;
      
    • dont la cause doit absolument être identifiée (nécessité d’examens complémentaires).
      
    
    
    
  
  
  

II. Interrogatoire

C’est l’étape fondamentale d’orientation du diagnostic. Cet interrogatoire doit être précis et peut être « long ».
Quatre questions clés pour déterminer le degré d’urgence

• « Comment a débuté le mal de tête actuel ? » (céphalée soudaine ou progressive).
  
• « Depuis quand avez-vous mal à la tête (heures, jours, mois, années) ? » (céphalée aiguë ou chronique).
  
• « Avez-vous déjà eu ce mal de tête ? » (céphalée aiguë inhabituelle ou nouvelle crise chez un patient ayant des céphalées chroniques).
  
• « Comment évolue la douleur depuis son installation ? » (aggravation, stabilité, amélioration spontanée suivie ou non de récurrence).
  

• Ainsi, on distingue quatre profils (fig. 31.1) :
  
  
  
  • céphalées récentes à début soudain ;
    
  • céphalées récentes d’aggravation progressive ;
    
  • céphalées chroniques paroxystiques ;
    
  • céphalées chroniques quotidiennes.
    
  
  
  

• Les deux premiers profils correspondent généralement à des céphalées secondaires et doivent inciter à entreprendre des explorations complémentaires.
  
• Les deux derniers profils correspondent généralement à des céphalées primaires. Il est important de noter que chez un sujet ayant par ailleurs des céphalées chroniques, l’apparition d’une céphalée récente inhabituelle (de novo, c’est-à-dire clairement différente des céphalées habituelles) doit aussi inciter à entreprendre des explorations.
  
• Les autres éléments de l’interrogatoire (facteurs favorisants ou aggravants, siège, type de douleur, intensité, fréquence et durée des crises, signes accompagnateurs, signes généraux, historique des traitements pour les céphalées chroniques…) serviront à orienter le diagnostic étiologique mais n’aident pas à déterminer le caractère urgent ou non de la prise en charge ni le caractère primaire ou secondaire.
  

III. Examen clinique

• Au cours des céphalées primaires, l’examen clinique est normal (en dehors de certaines manifestations végétatives au cours des crises).
  
• Certains gestes sont importants si le patient est vu pour la première fois pour une céphalée d’apparition récente.
  
• Selon le contexte, on réalisera examen général, examen neurologique, examen locorégional.
  

1. Examen général

• Prise de la pression artérielle.
  
• Prise de température.
  
• Auscultation cardiaque (souffle ?).
  
• Examen cutané (purpura ?).
  

2. Examen neurologique

• Recherche d’une raideur méningée.
  
• Recherche de signes de focalisation.
  
• Examen des pupilles (myosis/mydriase ? syndrome de Claude Bernard-Horner ?).
  
• Acuité visuelle et champ visuel.
  
• Examen du fond d’œil (œdème papillaire par hypertension intracrânienne ?).
  

3. Examen locorégional

• Palpation des artères temporales après 50 ans (maladie de Horton ?).
  
• Auscultation cervicale.
  
• Examen des sinus, examen oculaire.
  
• Palpation des muscles cervicaux (contractures ?).
  

IV. Identifier les situations d’urgence, orientation diagnostique

Toute céphalée récente (soudaine ou progressive) et inhabituelle doit être considérée comme une situation d’urgence.

A. Céphalée récente aiguë

1. À discuter en première ligne aux urgences

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.
  
• Méningite.
  
• Hypertension intracrânienne aiguë.
  
• Syndrome de vasoconstriction cérébrale.
  
• Première crise de migraine.
  

2. Autres

• Hématome (rarement ischémie) cérébral.
  
• Dissection d’une artère cervicale (cervicalgie associée).
  
• Glaucome aigu à angle fermé.
  
• Sinusite aiguë.
  

B. Céphalée récente d’aggravation progressive

• Hypertension intracrânienne subaiguë (tumeur, abcès, hématome sous-dural…).
  
• Thrombose veineuse cérébrale.
  
• Méningite subaiguë.
  
• Maladie de Horton.
  

C. Céphalées chroniques

1. Continues

• Céphalées de tension.
  
• Céphalées par abus d’antalgiques.
  
• Céphalées post-traumatiques.
  
• Cervicalgies chroniques.
  
• Céphalées d’origine diverse (hyperviscosité sanguine, insuffisance respiratoire…).
  

2. Par accès successifs avec intervalles libres

• Migraine, de loin la cause la plus fréquente.
  
• Malformation artérioveineuse.
  
• Névralgie d’Arnold.
  
• Céphalées essentielles diverses (céphalées d’effort, de toux, coïtale, au froid…).
  

L’algie vasculaire de la face et la névralgie du trijumeau sont des diagnostics différentiels des céphalées. La névralgie du trijumeau est en règle générale de reconnaissance aisée, alors que l’algie vasculaire peut poser des difficultés par rapport à une migraine à forte participation douloureuse péri-orbitaire.

V. Stratégie des examens complémentaires

• La règle d’or est que toute céphalée récente (soudaine ou progressive) et inhabituelle doit être considérée comme secondaire et donc explorée.
  
• Les deux examens clés sont l’imagerie cérébrale et la ponction lombaire. Les examens sanguins sont rarement utiles, sauf pour rechercher une augmentation de la VS et/ou de la CRP orientant vers une maladie de Horton chez un sujet âgé ou vers une maladie infectieuse.
  
• Chez les patients ayant une céphalée chronique fortement évocatrice de céphalée primaire, il est théoriquement possible de se passer d’explorations. Cependant, en cas d’atypie, on réalisera, sans urgence, une IRM cérébrale.
  

A. Imagerie cérébrale (parenchyme et vaisseaux) (fig. 31.2)

• Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est le premier examen à réaliser :
  
  
  
  • devant une céphalée soudaine, il recherche en urgence :
    
    
    
    • une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens (hémorragie sous-arachnoïdienne ?) ;
      
    • une hyperdensité dans le parenchyme cérébral ou cérébelleux (hématome intraparenchymateux ?) ;
      
    
    
    
  • devant une céphalée récente progressive, il recherche :
    
    
    
    • avant tout un processus expansif ou une hydrocéphalie ;
      
    • en l’absence de cause évidente, il est souvent nécessaire de compléter par un scanner après injection de produit de contraste ou une IRM à la recherche d’une thrombose veineuse cérébrale.
      
    
    
    
  
  
  

Un scanner cérébral normal ne permet pas d’écarter une cause lésionnelle : 5 à 10 % des hémorragies sous-arachnoïdiennes, 30 % des thromboses veineuses cérébrales, la quasi-totalité des dissections des artères cervicales au stade de signes locaux, et la quasi-totalité des méningites ont un scanner normal.
A. Thrombose veineuse cérébrale du sinus longitudinal supérieur. IRM en séquence T1 avec gadolinium (A1, thrombus responsable d’un signe du delta, flèche) et en FLAIR (A2, infarctus veineux).
B. Hydrocéphalie (scanner).
C. Tumeur cérébrale (glioblastome) (IRM).
D. Hémorragie sous-arachnoïdienne (scanner).
E. Dissection carotide interne gauche (IRM montrant un hypersignal de la paroi artérielle en « croissant »).

• L’IRM cérébrale :
  
  
  
  • elle est l’examen de choix :
    
    
    
    • en cas de suspicion de thrombose veineuse cérébrale, qui parfois se manifeste par une céphalée isolée.
      
    • également pour le diagnostic de dissection artérielle (imagerie vasculaire cervicale nécessaire), de nécrose ou hémorragie hypophysaire, d’hypotension intracrânienne ou de pachyméningite.
      
    
    
    
  • elle est aussi plus sensible que le scanner pour détecter une hémorragie sous-arachnoïdienne (séquence T2-FLAIR et T2*), mais la disponibilité de l’examen est rarement compatible avec un diagnostic en urgence. Il ne faut donc pas retarder la ponction lombaire si le scanner est normal.
    
  
  
  

• En fonction du contexte, le scanner comme l’IRM peuvent être complétés :
  
  
  
  • d’une imagerie des artères intracrâniennes (angioscanner ou angio-IRM) à la recherche :
    
    
    
    • d’un anévrisme rompu (si hémorragie sous-arachnoïdienne) ou non rompu (suspicion de fissuration) ;
      
    • de vasospasmes artériels (syndrome de vasoconstriction réversible = angiopathie cérébrale aiguë réversible) ;
      
    
    
    
  • d’une imagerie des artères cervicales (angioscanner ou angio-IRM) à la recherche d’une dissection cervicale ;
    
  • d’une imagerie du système veineux (angiographie veineuse conventionnelle) en cas de suspicion de thrombose veineuse, mais le diagnostic de thrombose veineuse peut le plus souvent être établi sur des séquences IRM (notamment sagittal T1, coronal T2, axial T2*, et 3D SPGR après injection de gadolinium).
    
  
  
  

• L’angiographie cérébrale conventionnelle est très rarement indiquée aujourd’hui :
  
  
  
  • hémorragie sous-arachnoïdienne, lorsqu’un traitement endovasculaire de l’anévrisme est envisagé ;
    
  • suspicion de thrombose veineuse malgré une IRM normale ;
    
  • suspicion d’angiopathie cérébrale aiguë ou d’angéite cérébrale non visible sur l’angioscanner ou l’angio-IRM.
    
  
  
  

B. Ponction lombaire

• Une ponction lombaire est réalisée en première intention (avant toute imagerie cérébrale) devant un syndrome méningé fébrile, en l’absence de troubles de la conscience ou de signes neurologiques focaux.
  
• Elle est effectuée après un scanner normal, devant toute céphalée récente et inhabituelle brutale ou progressive, à la recherche :
  
  
  
  • d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (LCS hémorragique) ;
    
  • ou d’une méningite (même sans fièvre).
    
  
  
  

C. Autres examens complémentaires

1. Biologie

Recherche d’un syndrome inflammatoire (suspicion de maladie de Horton ou de syndrome infectieux).

2. Écho-Doppler cervical

En cas de suspicion de dissection des artères cervicales — mais l’angio-IRM cervicale, l’IRM cervicale avec coupes axiales et l’angioscanner cervical sont plus performants pour mettre en évidence rétrécissement artériel et hématome de la paroi artérielle, témoins d’une dissection aiguë.

3. Examen ophtalmologique

Recherche d’un œdème papillaire (hypertension intracrânienne ?) ou d’une pathologie ophtalmologique.

4. Scanner des sinus et examen ORL

En cas de suspicion de pathologie ORL.

VI. Principales causes de céphalée

A. Pathologies intracrâniennes et méningées

1. Hémorragie sous-arachnoïdienne

• L’hémorragie sous-arachnoïdienne (méningée) représente 10 % à 30 % des céphalées soudaines. La céphalée peut être isolée voire régresser totalement en cas de syndrome fissuraire d’un anévrisme (céphalée brutale « sentinelle »). Elle est caractérisée par une céphalée d’apparition « explosive » (en « coup de tonnerre ») et très intense.
  
• Le diagnostic repose sur le scanner cérébral qui doit être effectué en urgence (sensibilité de 90 % dans les 24 heures, 50 % dans la première semaine). L’IRM (séquences FLAIR et T2* écho de gradient) est plus sensible pour détecter une hémorragie sous-arachnoïdienne, mais elle est souvent moins accessible en urgence.
  

Dans tous les cas de céphalée « explosive » avec une imagerie cérébrale normale, il faut effectuer une ponction lombaire.

• La prise en charge en urgence doit se faire en réanimation ou en neurochirurgie.
  
• L’imagerie vasculaire (angioscanner, angio-IRM, et artériographie cérébrale des quatre axes) permet alors de visualiser un anévrisme rompu dans 80 % des cas.
  

2. Thrombose veineuse cérébrale

• La céphalée, habituellement récente et progressive, est quasi constante (aiguë et strictement isolée dans 2–3 % des cas). Elle est parfois associée à d’autres signes d’hypertension intracrânienne. Les signes focaux bilatéraux et à bascule sont évocateurs du diagnostic, de même que le contexte (femme jeune, postpartum…). La thrombose veineuse peut se compliquer d’un infarctus veineux avec des lésions œdémateuses, souvent avec une part hémorragique (par suffusion).
  
• Le diagnostic repose sur l’imagerie cérébrale (fig. 31.2), complétée d’une imagerie du système veineux : IRM ou angioscanner veineux. L’angiographie conventionnelle est rarement indiquée.
  
• Un traitement anticoagulant doit être instauré en urgence même en cas de suffusion hémorragique. Une ponction lombaire évacuatrice peut être effectuée avant la mise sous anticoagulant en cas d’hypertension intracrânienne (surtout s’il existe un œdème papillaire au fond d’œil : risque de cécité).
  

3 Accidents vasculaires cérébraux et autres causes vasculaires

Hématome et infarctus cérébraux
Une céphalée aiguë est fréquente, notamment en cas d’hématome intraparenchymateux (surtout de localisation cérébelleuse), mais aussi en cas d’infarctus cérébral ou cérébelleux. La céphalée s’associe ici quasiment toujours à un déficit neurologique focal.
NB : Les céphalées aiguës sont exceptionnelles dans les hématomes sous-duraux.
Syndrome de vasoconstriction cérébrale (angiopathie cérébrale aiguë réversible)
Il s’agit d’une cause fréquente et méconnue de céphalée soudaine en « coup de tonnerre » pouvant mimer une hémorragie sous-arachnoïdienne. La céphalée peut s’accompagner de déficits focaux, de crises épileptiques. Elle peut se répéter en salves durant 1 à 3 semaines. Le contexte peut être évocateur du diagnostic (postpartum, rapport sexuel, prise de vasoconstricteur…). Le diagnostic s’effectue sur l’angio-IRM ou l’angio-scanner voire l’artériographie conventionnelle : présence de rétrécissements artériels intracrâniens diffus et segmentaires, réversibles en 1 à 3 mois. Ce syndrome peut se compliquer d’hémorragie ou d’infarctus cérébraux.
Encéphalopathie hypertensive, éclampsie
La céphalée précède habituellement les signes d’encéphalopathie (confusion, troubles de vigilance, épilepsie, déficits focaux). La pression artérielle est très élevée, sauf pour l’éclampsie (période de péri-partum) où l’encéphalopathie peut apparaître avec des pressions artérielles moins élevées.
Nécrose pituitaire
La céphalée brutale s’associe à des troubles visuels. Seule l’IRM permet le diagnostic.

4. Processus expansif intracrânien

• Il se traduit par des céphalées par hypertension intracrânienne (céphalée récente souvent progressive) :
  
  
  
  • exagération par l’effort et la position couchée ;
    
  • vomissements, pouvant soulager temporairement la céphalée ;
    
  • œdème papillaire bilatéral au fond d’œil (inconstant) ;
    
  • autres signes éventuellement associés : ralentissement psychique, diplopie (atteinte uni- ou bilatérale du VIe nerf crânien, sans valeur localisatrice) ;
    
  • « éclipses » visuelles (trouble bilatéral et transitoire de la vision, tardif et de signification péjorative).
    
  
  
  

• Le diagnostic du processus expansif intracrânien est aisé en cas de signes de focalisation neurologique (déficit sensitif et/ou moteur hémicorporel, aphasie, héminégligence, hémianopsie…).
  
• L’IRM ou le scanner (avec injection de produit de contraste) sont essentiels pour poser le diagnostic étiologique (fig. 31.2) : hydrocéphalie, abcès, tumeur primitive ou secondaire, hématome sous-dural…
  

5. Hypertension intracrânienne « bénigne »

• L’hypertension intracrânienne dite « bénigne » correspond à un syndrome d’hypertension intracrânienne avec une imagerie cérébrale ne révélant pas de processus expansif.
  
• Il s’agit d’un diagnostic d’élimination : absence de thrombose veineuse cérébrale ou de fistule artérioveineuse (IRM avec angio-IRM, ou angioscanner voire artériographie conventionnelle).
  
• Le contexte est souvent évocateur (jeune femme obèse, prise de corticoïdes, vitamine A).
  
• La ponction lombaire avec prise de pression (réalisée après imagerie) permet de confirmer l’hypertension intracrânienne (> 20 cm d’eau) et de soulager la céphalée en retirant du LCS (ponction évacuatrice).
  

6. Hypotension du liquide cérébrospinal

• Il s’agit d’une baisse de pression du LCS habituellement secondaire à une brèche durale iatrogène (ponction lombaire, anesthésie péridurale, rachianesthésie, infiltration, neurochirurgie) ou traumatique (traumatisme parfois mineur). La fréquence des céphalées post-ponction lombaire dépend directement des caractéristiques de l’aiguille utilisée (diamètre, biseau).
  
• Les céphalées diffuses se déclenchent de manière caractéristique à l’orthostatisme (aggravant l’hypotension du LCS) et disparaissent très rapidement en position allongée (« syndrome post-ponction lombaire »). Elles sont progressives dans 85 % des cas, parfois soudaines. Elles peuvent s’associer à des acouphènes, nausées, diplopie par paralysie du VI.
  
• L’IRM cérébrale, si elle est effectuée, montre un rehaussement intense des méninges après injection de produit de contraste (gadolinium), un déplacement cranio-caudal des structures encéphaliques et, parfois, un aspect collabé des ventricules.
  
• Le traitement, très efficace, repose sur l’injection péridurale de sang autologue pour obstruer la brèche (blood-patch).
  

Elle peut se compliquer d’un hématome sous-dural ou d’une thrombose veineuse cérébrale, aggravant les céphalées et leur faisant perdre leur caractère postural.

7. Méningite et méningoencéphalite

• Une céphalée fébrile avec syndrome méningé oriente en urgence vers une méningite infectieuse.
  
• La ponction lombaire est alors indispensable.
  
• En cas de méningoencéphalite, la céphalée peut précéder les signes neurologiques focaux, les crises d’épilepsie et les troubles de vigilance.
  
• En cas de méningoencéphalite lymphocytaire, un traitement antiherpétique (acyclovir) doit être commencé immédiatement, avant la confirmation virologique (recherche par PCR du virus HSV).
  

B. Pathologies locorégionales

1. Dissection artérielle

• La dissection de l’artère carotide interne ou vertébrale se caractérise par une cervicalgie.
  
• L’atteinte du système sympathique péricarotidien en cas de dissection carotidienne entraîne le syndrome de Claude Bernard-Horner (faux ptosis, myosis, énophtalmie).
  
• L’écho-Doppler et surtout l’angioscanner et l’IRM (avec angio-IRM et coupes cervicales) permettent le diagnostic en visualisant un rétrécissement artériel avec un hématome de la paroi (fig. 31.2).
  
• En cas de dissection intracrânienne vertébrale, il faut rechercher une hémorragie sous-arachnoïdienne par imagerie cérébrale et ponction lombaire (risque de rupture par dissection sous-adventitielle).
  

2. Névralgie d’Arnold

• Il s’agit d’un conflit du nerf occipital avec la charnière osseuse.
  
• La céphalée survient en éclair, déclenchée par les mouvements du cou, partant de la charnière cervico-occipitale et irradiant en hémicrânie jusqu’à la région frontale.
  

3. Affections non neurologiques

Glaucome à angle ouvert
Douleur à dominance péri-orbitaire avec un œil rouge, un trouble visuel unilatéral (baisse d’acuité, halos lumineux) et parfois une mydriase modérée aréactive. Le diagnostic est effectué par la mesure de la pression intraoculaire.
Sinusite aiguë
Céphalée frontale souvent très intense augmentée en position tête penchée en avant et en position allongée. À l’examen, la pression des régions sinusiennes majore la douleur. L’écoulement purulent nasal peut être absent en cas de sinusite « bloquée ». Le scanner des sinus permet le diagnostic.
Affections rhumatologiques
Arthrose cervicale, séquelles de fracture/luxation d’une vertèbre cervicale, polyarthrite rhumatoïde (luxation atloïdo-axoïdienne)… Les céphalées sont généralement postérieures avec des contractures musculaires paravertébrales associées.

C. Pathologies générales

1. Maladie de Horton (artérite temporale)

• Toute céphalée récente et inhabituelle chez un sujet de plus de 60 ans doit faire évoquer ce diagnostic, associant :
  
  
  
  • céphalée souvent décrite comme une « lourdeur » temporale avec un fond continu et une recrudescence lors du contact de la région temporale ou du cuir chevelu ;
    
  • signes locaux et généraux : artère temporale indurée douloureuse et non pulsatile, altération de l’état général, pseudopolyarthrite rhizomélique (association dans 50 % des cas), épisodes de cécité monoculaire transitoire (qui annoncent l’imminence d’une cécité définitive), infarctus cérébraux, claudication de la mâchoire ;
    
  • arguments biologiques : élévation de la VS et de la CRP ;
    
  • artérite gigantocellulaire à la biopsie de l’artère temporale.
    
  
  
  

• Le traitement consiste en une corticothérapie (1 mg/kg par jour) urgente (sans attendre le résultat de la biopsie) et maintenue plusieurs mois. La corticothérapie doit faire régresser les douleurs en quelques jours.
  

2. Intoxication au monoxyde de carbone

• Gaz inodore et incolore, le CO est émis par un système de chauffage à combustion défectueux. L’intoxication au CO se manifeste dans 90 % des cas par une céphalée (aiguë ou chronique). Celle-ci précède un ensemble de signes d’intoxication plus grave (vertiges, étourdissements, troubles visuels, asthénie, sensation ébrieuse).
  
• Le taux de carboxyhémoglobine (HbCO) détermine la gravité de la céphalée. Celle-ci devient très intense à partir de 30 % d’HbCO et s’accompagne d’une confusion voire d’un coma.
  
• Devant des céphalées chroniques, il faut savoir penser à une intoxication au CO si la céphalée est nocturne (disparaissant en matinée) ou survient à l’intérieur d’une pièce spécifique.
  

D. Céphalées primaires (essentielles)

Cf. chapitre 13, Item 262 – Migraines et algies de la face.

1. Migraine

Les céphalées migraineuses intermittentes, chroniques, se répétant de manière paroxystique et stéréotypée (hémicrânies pulsatiles, avec nausées et photophonophobie, régressives en moins de 72 heures) sont caractéristiques. En cas de céphalées migraineuses correspondant aux critères de diagnostic clinique, les examens complémentaires, notamment l’imagerie cérébrale, ne sont pas nécessaires.

2. Céphalée de tension, dite « psychogène »

• Elle est chronique et souvent permanente. Ses caractéristiques sont :
  
  
  
  • céphalée diffuse, prédominant au vertex ou dans les régions cervico-occipitales ;
    
  • absence de signe d’accompagnement et de retentissement sur la vie quotidienne (sommeil normal) qui contraste avec une gêne décrite comme intense ;
    
  • aggravation en périodes de tension psychologique, de fatigue, et amélioration en période de détente ;
    
  • présence de troubles psychologiques associés (anxiété), un surmenage professionnel ou personnel, plus rarement un trouble psychiatrique authentique (état dépressif, personnalité hypochondriaque), qui sous-tendent en général ce type de céphalées.
    
  
  
  

• L’examen clinique peut révéler des douleurs à la palpation des muscles cervicaux paravertébraux et des trapèzes.
  

3. Céphalées chroniques quotidiennes

• Il s’agit d’une céphalée initialement épisodique (migraine, céphalée de tension) qui évolue vers la chronicité du fait d’un abus médicamenteux.
  
• Par crainte de la céphalée suivante, la prise de médicaments se fait de manière « préventive », de plus en plus fréquemment, responsable de céphalées (installation d’un cercle vicieux). Ces céphalées sont présentes au moins un jour sur deux. Elles peuvent avoir les caractéristiques sémiologiques de migraines, de céphalées de tension ou consister en un fond céphalalgique avec paroxysmes.
  
• Elles ont surtout été décrites avec les dérivés codéinés et de l’ergot de seigle, mais aussi avec des antalgiques plus courants (paracétamol) ou les triptans.
  
• Le traitement est avant tout préventif (éducation thérapeutique des patients porteurs de migraines/céphalées de tension). Une hospitalisation peut être nécessaire pour effectuer un sevrage d’antalgiques.
  

4. Autres céphalées essentielles

• Certaines céphalées connaissent un déclenchement aigu à l’occasion d’un effort, d’un rapport sexuel ou d’une toux.
  
• Devant la suspicion d’une céphalée secondaire (hémorragie sous-arachnoïdienne), des explorations complémentaires (IRM couplée à une angio-IRM) doivent être effectuées avant de les qualifier de bénignes.
  

VII. Traitement des céphalées aiguës

Le diagnostic étiologique d’une céphalée aiguë (ou inhabituelle chez un céphalalgique chronique) est indispensable pour guider le traitement.

A. Traitement symptomatique

• Un traitement antalgique non spécifique peut être administré (paracétamol 1 g, nefopam [Acupan®] 20 mg) associé à un traitement antiémétique. Un traitement IV est à préférer en cas de nausées et/ou de vomissements associés.
  
• L’aspirine et les AINS sont à éviter car ils pourraient aggraver une hémorragie intracrânienne.
  
• Les sédatifs pourraient masquer des troubles de vigilance.
  

B. Traitement étiologique

1. Pour les exacerbations aiguës des céphalées primaires

Le traitement consiste en un antalgique IV avec antiémétique (métoclopramide). L’isolement du patient au calme dans un lieu sombre est souvent souhaitable, sans négliger la surveillance clinique régulière. Les AINS par voie IV (ketoprofène 100 mg) sont souvent efficaces. En cas d’inefficacité des traitements, il faut remettre en cause le diagnostic de céphalée primaire et rechercher une céphalée secondaire chez un patient céphalalgique chronique.

2. Pour les céphalées secondaires « graves »

Le traitement doit souvent être effectué en urgence. Il dépend directement de la cause :

• antibiothérapie pour une méningite bactérienne ;
  
• embolisation ou chirurgie pour un anévrisme ;
  
• corticothérapie pour une maladie de Horton ;
  
• anticoagulation efficace par voie injectable pour une thrombose veineuse cérébrale ;
  
• dérivation ventriculaire pour une hydrocéphalie…
  

• Devant une céphalée, l’objectif prioritaire est d’identifier une céphalée secondaire à une affection grave nécessitant des explorations et un traitement en urgence (hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale, méningite…).
  
• Le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire précis : les deux principaux paramètres à considérer sont le mode d’installation (aigu/progressif) et l’évolution ultérieure (douleur continue/ douleur par accès).
  
• Les céphalées récentes ou « explosives » ou d’aggravation progressive doivent conduire à une imagerie cérébrale en urgence.
  
• Les céphalées chroniques (répétées, stéréotypées) correspondent généralement à des céphalées primaires (migraine, céphalée de tension…).
  
• Le traitement en urgence repose sur les antalgiques non spécifiques. Un traitement spécifique urgent peut être indiqué selon la cause d’une céphalée secondaire (antibiothérapie ou antiherpétique en cas de méningite, dérivation en cas d’hydrocéphalie, anticoagulation en cas de thrombose veineuse…).
  

merci

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