cour "Sclérose en plaques"

Objectifs pédagogiques

Nationaux

• Diagnostiquer une sclérose en plaques.
  
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours d'un malade présentant un déficit moteur progressif.
  

CEN
Connaissances requises

• Connaître les grandes lignes physiopathologiques et épidémiologiques de la sclérose en plaques.
  
• Citer les principaux symptômes révélateurs de la sclérose en plaques.
  
• Décrire la sémiologie de la névrite optique rétrobulbaire.
  
• Connaître les différents modes évolutifs de la sclérose en plaques, les notions de poussée, de séquelles et de progression.
  
• Connaître les principaux arguments du diagnostic (dissémination dans le temps et dans l'espace).
  
• Connaître les signes évocateurs de l'IRM et du LCS.
  
• Citer les principaux traitements symptomatiques et l'intérêt de l'interféron β dans certaines formes.
  
• Connaître les principales composantes d'un déficit fonctionnel.
  

Objectifs pratiques

• Chez un patient réel ou simulé atteint d'une sclérose en plaques :
  
• conduire l'interrogatoire à la recherche de poussées antérieures, de signes sensitifs subjectifs et de troubles sphinctériens modérés ;
  
• chercher des signes de spasticité ;
  
• chercher des complications secondaires.
  

I. Pour comprendre

• La sclérose en plaques se définit par la notion de dissémination temporo-spatiale : deux épisodes neurologiques (et/ou IRM) dans des régions différentes à plus d'un mois d'écart.
  
• Les nouveaux critères de McDonald autorisent la dissémination temporelle sur une seule IRM s'il existe une association d'images prenant et ne prenant pas le contraste.
  
• La ponction lombaire aide au diagnostic et au diagnostic différentiel.
  
• Les traitements ont pour but de limiter la fréquence des poussés, la progression de la maladie et de prendre en charge les symptômes résiduels.
  

II. Épidémiologie et étiologie

• Adulte jeune (20–40 ans), prédominance féminine (70 %).
  
• Prévalence : 70 000 à 80 000 patients en France.
  
• Un gradient nord-sud est observé au niveau mondial (par exemple, deux fois plus de scléroses en plaques en Scandinavie qu'au Portugal).
  
• Populations caucasoïdes : haplotype HLA DR2/1501 plus fréquent.
  
• Facteurs d'environnement : infections virales (EBV…), hygiène (une hygiène « excessive » semble augmenter le risque), parasitoses (qui protégeraient), tabac (qui augmente le risque et aggrave la maladie préexistante)…
  

III. Physiopathologie

• Maladie inflammatoire chronique du système nerveux central. La gaine de myéline est la cible mais il existe également une atteinte de l'axone (primitive ou secondaire).
  
• Plaques de démyélinisation réparties au sein de toutes les zones myélinisées du système nerveux central (nerf optique, zones péri-ventriculaires, corps calleux, cervelet, moelle, etc.), ce qui explique la diversité des signes cliniques.
  

IV. Clinique

A. Phase de début

Les manifestations cliniques initiales sont variées, plus souvent monosymptomatiques (60 %).

1. Signes moteurs

Monoparésie ou paraparésie, plus rarement, hémiparésie.

2. Névrite optique rétrobulbaire

La névrite optique rétrobulbaire (NORB) révèle la maladie dans un tiers des cas : baisse de l'acuité visuelle sur quelques heures associée à une douleur péri-orbitaire dans 80 % des cas, favorisée par la mobilisation des globes oculaires ; un scotome et une dyschromatopsie rouge-vert sont souvent retrouvés. Le fond d'œil est normal au début mais, dans 10 % des cas, il est le siège d'un œdème papillaire. Une décoloration de la papille peut être observée dans les semaines qui suivent l'épisode aigu. La récupération de la fonction visuelle est complète dans 80 % des cas en 6 mois. Après récupération, il peut survenir à l'effort ou lors de l'augmentation de la température corporelle une baisse transitoire de quelques minutes de l'acuité visuelle (phénomène d'Uhthoff).

3. Troubles sensitifs

Premières manifestations de la maladie dans 20 % des cas, ils correspondent à des picotements, des fourmillements, des sensations d'hypoesthésie ou même d'anesthésie, des douleurs, des décharges, des sensations de striction ou d'étau, de ruissellement, de chaud, de froid.

4. Autres symptômes plus rares

Syndrome cérébelleux, atteintes de nerfs crâniens (dans le tronc cérébral), troubles sphinctériens, fatigue, troubles cognitifs…

B. Phase d'état

• Mode évolutif :
  
  
  
  • par poussées (85 % des cas) ;
    
  • avec fréquemment (40–50 %) une évolution progressive secondaire (formes secondairement progressives) ;
    
  • 15 % des scléroses en plaques sont progressives d'emblée (forme progressive primitive) — elles sont habituellement caractérisées par une atteinte médullaire progressive ; le diagnostic est porté sur les mêmes éléments que les formes rémittentes (positivité de l'IRM, liquide cérébrospinal inflammatoire).
    
  
  
  

• Après plus de 10 ans, il existe souvent des troubles sphinctériens urinaires et sexuels. La constipation est courante, mais l'atteinte sphinctérienne anale est plus rare. Les troubles cognitifs, comme des difficultés de concentration, se retrouvent dans plus de 50 % des cas après 5 ans. La fatigue est un symptôme très fréquent, souvent dès son début et même en dehors des poussées, altérant grandement la qualité de vie.
  
• Certains signes cliniques ne sont pas habituels dans la sclérose en plaques : l'hémianopsie latérale homonyme, l'aphasie, la surdité ou le syndrome extrapyramidal. La cécité complète, notamment bilatérale, et l'épilepsie sont exceptionnelles.
  

C. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• La dissémination temporelle des lésions se définit comme la succession d'épisodes neurologiques dans le temps (par exemple, une névrite optique à un temps t puis un syndrome cérébelleux l'année suivante). Elle peut être recherchée à l'interrogatoire. Elle sera confortée par l'existence de signes neurologiques anormaux à l'examen clinique lors des poussées. Elle peut être mise en évidence par l'examen clinique ou par l'IRM sur l’association d'images prenant et ne prenant pas le contraste.
  
• La dissémination spatiale des lésions correspond à l'atteinte de plusieurs zones du système nerveux central. Elle peut être mise en évidence par l'examen clinique ou par les examens paracliniques, en particulier l'IRM.
  
• La démarche diagnostique face à un malade suspect de sclérose en plaques comporte donc cette quête de la dissémination spatiale et temporelle cliniquement d'abord, mais aussi par l'intermédiaire des examens paracliniques qui accélèrent la procédure :
  
  
  
  • l'IRM encéphalique et médullaire est l'examen de choix pour le diagnostic de sclérose en plaques (fig. 27.1 et 27.2) :
    
    
    
    • les lésions apparaissent sous la forme d'hypersignaux de la substance blanche sur les séquences pondérées en T2 (le LCS apparaît blanc lors de ces séquences) ou en FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery), qui est une séquence T2 avec inversion de la couleur du LCS. Elles peuvent aussi apparaître en hyposignaux (« trous noirs ») en T1, mais avec une moindre sensibilité. Elles sont localisées majoritairement dans la substance blanche péri-ventriculaire. Les lésions récentes (en pratique moins de 3 mois) apparaissent en hypersignal T1 après injection de produit de contraste (gadolinium). Une IRM médullaire peut être réalisée en plus, notamment si le nombre et la localisation des hypersignaux ne semblent pas suffisants pour poser le diagnostic ;
      
    • les nouveaux critères de McDonald (2010) autorisent le diagnostic de sclérose en plaques dès la première poussée à condition qu'il y ait une dissémination spatiale (deux symptômes dans des régions cliniques différentes ou lésions localisées dans des zones stratégiques à l'IRM, c'est-à-dire péri-ventriculaires, sous-tentorielles juxta-corticales ou médullaire) et une dissémination temporelle (lésions d'âges différents objectivées par une prise de contraste pour certaines et pas pour d'autres) ;
      
    • dans le cas contraire, il faudra attendre une nouvelle poussée (clinique ou IRM) pour définir cette dissémination temporelle et/ou spatiale. En pratique pour mettre cette nouvelle poussée en évidence précocement, on réalise une nouvelle IRM environ 3 mois après l'IRM initiale ;
      
    
    
    
  • l'analyse du liquide cérébrospinal (LCS) permet de mettre en évidence l'inflammation du système nerveux central. La positivité du LCS est portée devant la présence de bandes oligoclonales en immunofixation ou, mieux, en iso-électrofocalisation (plus de 80 % des scléroses en plaques) et/ou un index IgG augmenté correspondant à une sécrétion intrathécale d'IgG. La protéinorachie n'est augmentée que dans 25 % des cas, en restant inférieure à 1 g/l. La cytorachie composée d'éléments mononucléés (surtout des lymphocytes et plasmocytes) est supérieure à 4 éléments/mm3 dans un tiers des cas, mais le plus souvent inférieure à 30/50 éléments/mm3. Il existe une élévation des gammaglobulines dans le LCS dans 70 % des cas, alors qu'elles sont normales dans le sang. Le LCS peut aussi être normal. L'examen du LCS n'est pas systématique mais aide à éliminer des diagnostics différentiels ;
    
  • les potentiels évoqués sont de moins en moins pratiqués. Ils ne sont réalisés que dans les cas cliniquement compatibles avec le diagnostic de sclérose en plaques mais à IRM ou LCS non concluants ou bien lors d'un doute sur l'organicité des troubles. Les PEV restent les plus utilisés compte tenu de la fréquence de la névrite optique ;
    
  • cependant, aucun de ces examens ne constitue un marqueur spécifique de la maladie et leurs perturbations peuvent être retrouvées dans des maladies pouvant simuler la sclérose en plaques.
    
  
  
  

2. Diagnostic différentiel

• Les maladies inflammatoires systémiques comme la sarcoïdose, la maladie de Behçet, le lupus érythémateux disséminé, la maladie de Gougerot-Sjögren, les artérites cérébrales, les infections à tropisme neurologique, les maladies cérébrovasculaires à attaques successives peuvent simuler une sclérose en plaques rémittente. La recherche d'anomalies à l'examen clinique général, la présence d'un syndrome inflammatoire dans le sang, d'une méningite et/ou l'absence de bandes oligoclonales dans le LCS sont des arguments pour évoquer ces maladies.
  
• Les atteintes neurologiques localisées, même si elles évoluent par poussées, doivent faire rechercher une tumeur, une malformation vasculaire ou une anomalie d’Arnold-Chiari. La neuro-imagerie éliminera ces diagnostics.
  

D. Évolution et pronostic

• Le pronostic est imprévisible pour un individu donné. Sur des grandes séries de malades, il est estimé que la moitié des patients aura une gêne à la marche après 8 ans d'évolution, avec nécessité de prendre une canne après 15 ans et un fauteuil roulant après 30 ans. L'espérance de vie est diminuée de 5 à 10 ans.
  
• Des formes dites « bénignes », définies comme une absence d'invalidité après 15 ans d'évolution, concernent 25 % des malades. Malheureusement, ces formes initialement favorables peuvent s'aggraver tardivement. À l'opposé de ces formes bénignes, des scléroses en plaques très sévères aboutissant à un handicap rapide existent dans 10 % des cas environ.
  
• Quelques facteurs cliniques prédictifs d'évolution ont pu être mis en évidence. L'âge de début jeune, le mode rémittent, un long délai entre les deux premières poussées semblent plutôt de meilleur pronostic. À l'opposé, les scléroses en plaques débutant après 40 ans, plutôt de type primitivement progressif avec une atteinte motrice initiale, sont de mauvais pronostic.
  

V. Traitements

A. Traitement de la poussée

Les corticoïdes à fortes doses permettent d'accélérer la récupération de la poussée. Ils sont prescrits en perfusion à la dose de 1 g par jour pendant 3 jours (méthylprednisolone). Ils n'ont pas d'effet sur la prévention à terme de nouvelles poussées.

B. Traitement de fond

Ils ont pour but de réduire la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap. Ils agissent tous sur la réponse immune soit de façon immunomodulatrice (en modifiant l'équilibre de certains systèmes immunologiques comme le réseau des cytokines), soit de façon immunosuppressive (en interférant avec le cycle cellulaire des cellules immunocompétentes).

1. Parmi les immunomodulateurs

• Les interférons β permettent de réduire la fréquence des poussées d'environ 30 % et de ralentir la progression du handicap à 2 ou 4 ans par rapport à des malades sans traitement. Leur tolérance est globalement bonne, sauf les premières semaines où il existe un syndrome pseudo-grippal pour la moitié des malades après les injections. Les contraintes de ces traitements sont à prendre en compte pour le patient (produit injectable) et leur prix est élevé (plus de 1 000 &z.euro;/mois).
  
• L'acétate de glatiramère est également injectable. Il a aussi une action immunomodulatrice et réduit la fréquence des poussées de façon comparable aux interférons β.
  

2. Parmi les immunosuppresseurs

• Trois molécules ont une efficacité démontrée. Leur indication est restreinte à des formes sévères de la maladie. Elles s'administrent pour deux d'entre elles par perfusion mensuelle. Il s'agit de :
  
  
  
  • la mitoxantrone, anthracycline dont la toxicité cardiaque oblige à une surveillance cardiologique précise et à une utilisation limitée dans le temps ; une surveillance hématologique est également nécessaire ;
    
  • le natalizumab, anticorps monoclonal humanisé anti-intégrine empêchant les lymphocytes de traverser la barrière hématoencéphalique. Il permet une diminution plus importante de la fréquence des poussées et de la progression du handicap que les immunomodulateurs. Quelques rares cas de leucoencéphalite multifocale progressive ont été observés avec ce traitement ;
    
  • la troisième molécule est par voie orale : il s'agit du fingolimod, disponible depuis le début d'année 2012.
    
  
  
  

• L'azathioprine, le méthotrexate, le cyclophosphamide, mycophénolate mofétil sont d'autres immunosuppresseurs parfois utilisés dans la sclérose en plaques sans certitude formelle d'efficacité et sans AMM.
  

À ce jour, aucun traitement de fond efficace n'a été mis en évidence dans les formes primitivement progressives de sclérose en plaques.

C. Traitements symptomatiques

Ils ont pour but de traiter les complications de la maladie, ce qui améliore la qualité de vie des malades. Ils représentent donc un complément essentiel des traitements précédents.

• La spasticité peut être combattue par des antispastiques (baclofène ou dantrolène), à prescrire d'abord à faible dose pour éviter d'aggraver l'état moteur du malade par une hypotonie. Dans les spasticités sévères, les injections locales de toxine botulinique ou l'implantation de pompe intrarachidienne de baclofène peuvent être indiquées. La kinésithérapie permet de lutter contre l'hypertonie et les déformations.
  
• Les troubles urinaires doivent être surveillés et traités pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire. En plus de l'approche clinique, un bilan urodynamique et radiologique est souvent nécessaire. S'il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques sont utilisés. En cas de dysurie, les alphabloquants peuvent être prescrits. En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d'autosondages intermittents quotidiens doit être proposée aux malades, éventuellement associés dans un second temps à une injection intravésicale de toxine botulinique. Les infections urinaires seront traitées pour éviter les pyélonéphrites. Elles constituent de plus des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.
  
• Les troubles sexuels, en particulier de l'érection, peuvent être améliorés par une prise en charge médicamenteuse et par un suivi sexologique ou psychothérapique.
  
• Les douleurs peuvent être soulagées par des antalgiques classiques, des tricycliques ou certains antiépileptiques.
  
• La fatigue est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces. L'activité physique est recommandée.
  
• Une prise en charge psychothérapique est souvent nécessaire, car il existe fréquemment un syndrome dépressif associé ; des antidépresseurs sont souvent prescrits.
  
• Une prise en charge multidisciplinaire (kinésithérapie, rééducation fonctionnelle, soutien psychologique, ergothérapie, soins infirmiers, aide sociale, etc.) permet d'améliorer le quotidien des malades en limitant le retentissement de leur maladie.
  

• Maladie fréquente de l'adulte jeune surtout de sexe féminin.
  
• Maladie inflammatoire démyélinisante du système nerveux central.
  
• Étiologie : facteurs endogènes (génétique) et d'environnement.
  
• Manifestations initiales : motrices, névrite optique, sensitive.
  
• Phase d'état : possibilités d'atteintes motrices, sensitives, cérébelleuses, sphinctériennes, visuelle, bulbaires, cognitives.
  
• Évolution initiale par poussées (85 %), puis évolution chronique progressive (50 %) après 15 ans en moyenne.
  
• Forme progressive d'emblée (15 %), souvent quand début après 40 ans.
  
• Diagnostic positif : dissémination temporelle et spatiale des lésions au sein du système nerveux central.
  
• L'IRM montre la dissémination lésionnelle dans l'espace et l'existence de lésions récentes affirmant la dissémination dans le temps.
  
• La ponction lombaire montre un LCS inflammatoire avec des bandes oligoclonales.
  
• Traitement de la poussée : corticoïdes en perfusion.
  
• Traitement de fond : immunomodulateurs (interféron et acétate de glatiramère) et immunosuppresseurs (natalizumab, fingolimod, mitoxantrone).
  
• Traitements symptomatiques contre la spasticité, les troubles urinaires, la fatigue, la dépression et les douleurs.
  

Merci