40 cas clinique corrigé neurologie

Rappel du premier message :

Cas clinique 1

Un homme de 69 ans présente des troubles de la marche d'apparition progressive depuis 3 ans. La marche est ralentie, à petits pas, il a tendance à traîner les pieds. Il a fait plusieurs chutes au domicile et à l'extérieur et ne veut plus sortir seul. Après sa dernière chute, il est resté 1 heure au sol en attendant que son épouse rentre au domicile. Son épouse rapporte que son mari a changé depuis deux ans, qu'il parle peu, ne s'intéresse plus à rien et passe beaucoup de temps devant la télévision. Il ne gère plus ses comptes. Il a à deux reprises récemment uriné dans sa chambre sans essayer d'aller aux toilettes.
Dans ses antécédents, on note une méningite à l'âge de 32 ans, une hypercholestérolémie traitée par régime. Son médecin généraliste lui a prescrit récemment un antidépresseur pour essayer de le « dynamiser », il ne prend pas d'autres médicaments.
L'examen objective une marche à petits pas, avec un ballant des bras conservé. Le test de rétropulsion ne montre aucune tentative de correction et le patient tombe dans les bras de l'examinateur. Les pas sont traînants, le malade est à la recherche d'appuis et s'accroche à l'examinateur. Il n'existe pas de syndrome pyramidal, pas d'akinésie ou d'hypertonie aux membres supérieurs. L'oculomotricité est normale. Le score MMS est à 26/30, le patient étant incapable de calculer mentalement au-delà de la première soustraction alors que la mémoire (rappel immédiat et différé des trois mots) est préservée.

Questions

• A. De quel type de troubles de la marche et de l'équilibre s'agit-il ?
  
• B. Quelle complication s'intrique au tableau clinique initial
  
• C. Comment qualifiez-vous les changements récents de personnalité et de comportement ? Quelle en est la cause probable ? Maintenez-vous le traitement du médecin généraliste ?
  
• D. Quelles affections neurologiques évoquez-vous en priorité ? Laquelle est la plus probable en fonction de l'anamnèse ?
  
• E. Quelle(s) exploration(s) demandez-vous pour confirmer le diagnostic clinique ?
  
• F. Un test thérapeutique peut-il être proposé pour confirmer les images vues en IRM ? En cas de positivité, que peut-on proposer comme geste thérapeutique ?
  

Cas clinique 2

Monsieur P., 55 ans, est amené en consultation par sa femme et son fils qui sont inquiets du fait de son comportement inhabituel. En effet, cet homme développe progressivement depuis quelques mois une indifférence vis-à-vis de son entourage, qui contraste avec son dynamisme et son allant habituels. L'inquiétude des proches a encore augmenté quand ils ont remarqué récemment des épisodes euphoriques transitoires et inadaptés, contrastant avec l'apathie de plus en plus nette du patient. Il y a quelques jours, alors qu'il accompagnait son épouse pour faire des achats, Monsieur P. a adressé des propos déplacés (avances à caractère sexuel) à une vendeuse. Lors de l'interrogatoire, peu informatif, vous notez que le patient est un peu familier et a tendance à répéter vos derniers mots.

Questions

• A. Quelle est votre analyse séméiologique ?
  
• B. Quels autres signes allez-vous rechercher lors de votre examen ?
  
• C. Est-il nécessaire de réaliser un examen d'imagerie ? Lequel ? Citer au moins deux types d'anomalies que vous allez rechercher sur cet examen.
  
• D. Quel(s) examen(s) biologique(s) vous paraît (paraissent) nécessaire(s) ?
  
• E. Les examens que vous avez fait pratiquer sont tous normaux. Quelle est la cause la plus probable des troubles chez cet homme ? Existe-t-il un traitement spécifique ?
  

Cas clinique 3

Dans les suites d'un traitement pour néoplasme mammaire, une patiente, âgée de 52 ans, a présenté un zona ophtalmique latéralisé à droite, immédiatement traité par Zelitrex à doses suffisantes. L'évolution immédiate est satisfaisante avec persistance d'une sensation d'engourdissement au niveau de la région frontale droite et de l'aile du nez. Six mois plus tard et de façon progressive et croissante, surviennent des douleurs quasi constantes à type de brûlure au niveau du front et de la région péri-orbitaire droite, aboutissant à une consommation de plus en plus importante de paracétamol codéiné sans que cela n'entraîne d'atténuation significative.

Questions

• A. Comment menez-vous l'interrogatoire et l'examen clinique ? Quelle est votre conclusion quant à la nature de ces douleurs ?
  
• B. Comment évaluez-vous l'intensité de ces douleurs ? Quels sont les facteurs susceptibles d'intervenir dans l'expression douloureuse ?
  
• C. Quelle est la physiopathogénie de ces douleurs (en expliquer les grandes lignes) ?
  
• D. Compte tenu de l'inefficacité du paracétamol codéiné, quel traitement peut-on proposer à cette patiente ? Quels peuvent être les effets secondaires des traitements que vous pouvez instaurer ?
  
• E. En cas d'inefficacité des traitements médicamenteux, que peut-on éventuellement proposer ? Le recours à une thermocoagulation du nerf trijumeau est-il logique ?
  

Cas clinique 4

Une femme âgée de 40 ans est hospitalisée en urgence pour l'apparition de troubles de conscience associés à des céphalées et des vomissements. L'examen neurologique d'entrée objective une raideur de nuque. Il n'existe pas de signes de focalisation. La température est à 40 °C. À l'interrogatoire de la famille sont retrouvés des troubles récents du comportement avec tendance à l'agressivité associés à des hallucinations olfactives.

Questions

• A. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
  
• B. Le scanner cérébral sans injection est considéré comme normal. Quel autre examen complémentaire faites-vous en première intention, à visée étiologique ? Quels résultats peut-on en attendre ?
  
• C. Peut-on se contenter des résultats du scanner ? Sinon, quel examen faut-il demander et quels sont les résultats attendus ?
  
• D. Quel traitement faut-il instaurer ?
  

Cas clinique 5

Une femme de 35 ans est hospitalisée aux urgences pour une suspicion de syndrome méningé fébrile évoluant depuis 48 heures. Elle n'a reçu aucun traitement. Elle présente comme principal antécédent un traumatisme crânien survenu un an auparavant, responsable d'une fracture du rocher, qui a entraîné une paralysie faciale dont elle garde des séquelles minimes. À l'entrée, l'examen neurologique objective un syndrome méningé franc avec une hyperthermie à 39 °C sans signes de focalisation.
Les résultats de la ponction lombaire sont les suivants : 1 500 éléments par mm3 (90 % de polynucléaires neutrophiles), protéinorachie à 2 g/l, glycorachie à 1 mmol/l (glycémie 6 mmol/l). L'examen bactériologique direct objective des diplocoques à gram positif.

Questions

• A. Quel est votre diagnostic ? Citez les éléments qui vous conduisent à retenir ce diagnostic.
  
• B. Quel traitement antibiotique faut-il instaurer en première intention ?
  
• C. Quels sont les éléments de surveillance ?
  
• D. Quel examen radiologique faut-il prescrire ?
  

Cas clinique 6

Madame D., 37 ans, vous est adressée par les urgences pour des troubles sensitifs des membres inférieurs. Progressivement sur quelques jours sont apparues des difficultés à la marche à type d'impotence fonctionnelle limitant son périmètre de marche à 2 km environ. Elle n'a pas d'antécédent notable. À l'examen, vous trouvez un déficit moteur discret des membres inférieurs, les réflexes ostéotendineux sont vifs et diffusés aux membres inférieurs, présents aux membres supérieurs. Les réflexes cutanés plantaires sont en extension, les réflexes cutanés abdominaux abolis. La sensibilité épicritique et algique est diminuée jusqu'au niveau des mamelons. La patiente présente par ailleurs une ataxie proprioceptive. Elle signale enfin des difficultés pour uriner l'obligeant à pousser.

Questions

• A. Faites une description syndromique séméiologique du tableau clinique de cette patiente.
  
• B. Quel examen paraclinique est à demander en urgence dans ce contexte ?
  
• C. Vous obtenez finalement cet examen dans la nuit mais l'interprétation ne vous parviendra que le lendemain matin. Interprétez l'examen de la figure ci-contre (fig. 1).
  
• D. À ce stade de la prise en charge, quels examens complémentaires pratiquez-vous ?
  
• E. Six mois plus tard la patiente consulte à nouveau pour une baisse de l'acuité visuelle de l'œil droit. La veille, elle avait signalé une impression de voile devant l'œil droit et une douleur notamment lors des mouvements des yeux. Quel est le diagnostic ophtalmologique à évoquer en priorité ? Que peut observer l'ophtalmologiste ?
  
• F. Compte tenu des deux épisodes neurologiques et du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable ?
  
• G. Vous demandez une IRM cérébrale. Décrivez les anomalies observées sur les clichés ci-dessous (fig. 2).
  
• H. Vous posez finalement le diagnostic de sclérose en plaques. Quelles sont les mesures médico-sociales à envisager dans ce contexte.
  

Cas clinique 7

Monsieur X., 62 ans, droitier, comptable, constate, un matin au réveil, un déficit de l'hémicorps droit. Il ne peut pas plier le coude, ni bouger les doigts, mais parvient à se déplacer dans son appartement en boitant. Sa femme remarque un affaissement net de la commissure labiale à droite. Tout en comprenant parfaitement, Monsieur X. bute sur les mots à de nombreuses reprises lorsqu'il tente de s'exprimer. Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Monsieur X. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne de garde. Le trajet a duré environ 30 minutes.
À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au lever. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez quelques paraphasies lors de l'interrogatoire, la compréhension est parfaite. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 165/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37 °C. L'ECG est sinusal. L'interrogatoire vous apprend que Monsieur X. n'a pas d'antécédents particuliers, y compris vasculaires. Il n'est pas migraineux, fume occasionnellement, pèse 83 kg pour 1,69 m, et se sait porteur d'une hypercholestérolémie dont il a arrêté le traitement depuis 6 mois.
Vous obtenez un scanner cérébral dans les 30 minutes qui suivent l'arrivée, qui s'avère normal.

Questions

• A. Quel est votre diagnostic précis ?
  
• B. Ce patient peut-il tirer bénéfice des traitements suivants :
  
  
  
  • thrombolyse IV en urgence ?
    
  • prise en charge en unité spécialisée ?
    Justifiez vos réponses.
    
  
  
  
• C. Quels sont les examens biologiques indispensables à la prise en charge immédiate de ce patient ? Quel examen morphologique non encore réalisé vous paraît le plus important à obtenir au cours des 24 premières heures, pour une prise en charge optimale ? Justifiez votre réponse.
  
• D. Le manque de place en services hospitaliers fait que vous devez poursuivre la prise en charge de ce patient. La reprise de l'examen clinique 2 heures après l'arrivée vous révèle que l'état neurologique et général est inchangé, en dehors d'une pression artérielle désormais à 175/100 mm Hg. Énumérez vos prescriptions thérapeutiques pour ces premières heures de prise en charge.
  
• E. La reprise de l'interrogatoire vous apprend que Monsieur X. a présenté, 15 jours avant l'hospitalisation, une gêne visuelle gauche, en pleine journée, sans facteur déclenchant, ni malaise ou céphalées. Il vous décrit un « voile noir », perturbant sa vision. Il s'est assis 5 minutes en fermant les yeux et a pu ensuite reprendre normalement ses activités. Quel intérêt y a-t-il à faire préciser, par l'interrogatoire, si le trouble visuel a concerné l'œil gauche uniquement ou les deux yeux ?
  
• F. Les examens à visée étiologique sont tous normaux. Le déficit du patient s'améliore, les troubles du langage ont disparu. Il marche et désire rentrer chez lui. Au 5e jour, il se plaint de palpitations. Un ECG est réalisé au cours de l'épisode qui dure environ 5 minutes (fig. 3). En quoi cet épisode modifie-t-il votre prise en charge thérapeutique ? Les mesures adéquates étant prises, détaillez l'ensemble de vos prescriptions et recommandations à la sortie de ce patient, au 15e jour après entrée à l'hôpital.
  

Cas clinique 8

Un homme de 37 ans, droitier, est adressé aux urgences pour une perte de connaissance survenue dans sa salle de bain vers 8 h du matin. Son amie, attirée par le bruit de la chute, l'a retrouvé confus et a appelé le 15 qui l'a adressé aux urgences. À l'arrivée, le patient se plaint d'une morsure latérale de la langue et de myalgies diffuses. L'interrogatoire révèle que le patient a eu l'impression, quelques secondes avant de perdre connaissance, que son bras gauche « ne lui obéissait plus ». Son premier souvenir au décours se situe dans le camion du SAMU. Il se plaint d'une douleur de l'épaule droite.
À l'examen, on note une limitation douloureuse de la rotation externe de l'épaule. L'auscultation cardiaque est normale. La pression artérielle est à 125/80 mm Hg. Il n'y a pas d'altération de l'état général, pas de fièvre.

Questions

• A. Quel diagnostic retenez-vous pour expliquer la perte de connaissance ? Justifiez votre réponse.
  
• B. Quelle complication secondaire à la perte de connaissance suspectez-vous ? Quel examen prescrivez-vous pour la confirmer ?
  
• C. Cette complication, confirmée, est rapidement traitée. Le patient vous apprend qu'il souffre de céphalées depuis environ 10 jours. Celles-ci ont tendance à devenir plus intenses, diffuses, et ne cèdent pas aux comprimés de paracétamol et d'aspirine que prend le patient plusieurs fois par jour. La veille, il a eu de fortes nausées matinales et ne s'est pas alimenté de la journée. Il est par ailleurs traité depuis 3 ans par un diurétique pour hypertension artérielle et ne prend pas d'autre médicament. Il est en soins dentaires depuis 15 jours. Il n'a jamais présenté de perte de connaissance auparavant. L'amie du patient rapporte que le couple est rentré fatigué, 1 mois plus tôt, de congés au mois d'août (3 semaines de safari au Kenya). Quel syndrome neurologique semble présenter le patient depuis 10 jours ? Quel(s) signe(s) cherchez-vous à l'examen neurologique ?
  
• D. Vous prescrivez avec raison un scanner cérébral. Au vu des résultats de ce scanner, le radiologue préfère compléter le bilan par une IRM cérébrale. Analyser les images présentées (fig. 4 et fig. 5). Quel diagnostic neurologique retenez-vous ? Relevez dans l'histoire clinique les facteurs qui peuvent avoir favorisé cette affection.
  
• E. Vous débutez un traitement qui permet l'amélioration rapide du patient : il est asymptomatique quelques jours après l'entrée. Parallèlement, vous cherchez l'origine de l'affection neurologique dont il vient de souffrir. Dans ce but : Quelle(s) information(s) supplémentaire(s) recueillez-vous par l'interrogatoire ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous ?
  
• F. Quel(s) traitement(s) et prise en charge prévoyez-vous à la sortie d'hospitalisation ?
  

Cas clinique 9

Une femme de 35 ans, sans antécédent, heurte violemment une autre personne au cours d'une descente à skis. Immédiatement, elle ressent des céphalées intenses et une cervicalgie gauche qui disparaissent en quelques jours. Huit jours plus tard, au réveil, elle constate un grand vertige rotatoire et une tendance à dévier la marche vers la gauche.
À l'examen clinique, l'après-midi de ce même jour, vous mettez en évidence une hypoesthésie thermoalgique de l'hémiface gauche, une hypoesthésie thermoalgique de l'hémicorps droit respectant la face, un syndrome cérébelleux cinétique gauche, un syndrome vestibulaire gauche. Les signes s'améliorent progressivement pour disparaître totalement en quelques jours.

Questions

• A. Quel syndrome vous suggèrent l'interrogatoire et l'examen clinique ? Quels arguments supplémentaires en faveur de ce syndrome recherchez-vous à l'interrogatoire et l'examen clinique ?
  
• B. Où localisez-vous précisément la lésion ?
  
• C. Quel est le mécanisme de l'atteinte cérébrale ? Justifier votre réponse.
  
• D. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ? Justifier votre réponse.
  
• E. Indiquez les examens complémentaires que vous réalisez, ainsi que leur hiérarchisation. Donnez les résultats attendus des examens à visée étiologique.
  
• F. Quel traitement allez-vous mettre en route ?
  

Cas clinique 10

Un homme de 65 ans consulte pour une baisse de l'acuité visuelle de l'œil gauche, survenue brutalement 48 heures auparavant, sans douleurs. Il perçoit la lumière et les mouvements des objets, mais pas leurs limites de façon nette. L'examen neurologique est par ailleurs normal, y compris l'oculomotricité.
Il s'agit d'un patient droitier, obèse, porteur d'une hypertension artérielle et d'un diabète non insulino-requérant négligés. Sa pression artérielle est à 165/85 mm Hg. Il s'agit d'un patient sévèrement myope. L'acuité visuelle droite est normale avec verre correcteur.

Questions

• A. Quelle(s) est (sont) votre (vos) première(s) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
  
• B. Quelle(s) information(s) pertinente(s) complémen-taire(s) recherchez-vous au cours de la consultation ? Justifier votre réponse.
  
• C. En dehors de l'examen ophtalmologique, quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) doit(vent) être réalisé(s) en urgence ?
  
• D. Quels sont les différents aspects possibles du fond d'œil ?
  

Cas clinique 11

Madame G., âgée de 57 ans, cadre dans une grande entreprise, consulte pour des céphalées apparues depuis 6 mois, différentes des migraines qu'elle connaît depuis l'adolescence. Il s'agit de douleurs lancinantes et permanentes, « en casque », pénibles notamment le matin, sans nausées. Elle se sent raide et douloureuse dans les régions de la nuque et des muscles trapèzes. L'examen neurologique est normal. Il s'agit d'une patiente migraineuse depuis l'adolescence (1 à 2 crises par mois traitées par aspirine) et hypertendue de longue date traitée par un inhibiteur de l'enzyme de conversion. Au cours de la consultation, elle vous parle de ses problèmes professionnels : elle est manifestement très anxieuse à l'idée de ne pas remplir cette année ses objectifs de vente.

Questions

• A. Quelles informations cliniques supplémentaires vous semblent utiles à recueillir au cours de la consultation pour préciser l'origine des céphalées ?
  
• B. Ces informations étant normales ou négatives, quel diagnostic est le plus probable ? Sur quel(s) argument(s) ?
  
• C. Quel(s) est (sont) l'autre (les autres) type(s) de céphalée(s) fréquemment associé(s) ?
  
• D. Le diagnostic évoqué à la question B est confirmé. Détaillez vos propositions thérapeutiques.
  

Cas clinique 12

Madame V., âgée de 65 ans, est hospitalisée pour un engourdissement du membre supérieur droit d'installation récente. La veille au soir, en se relevant du canapé après avoir regardé la télévision, elle a constaté qu'elle sentait mal son bras droit, et elle a laissé échapper plusieurs objets de cette main. Elle s'est rendu compte en même temps qu'elle boitait du membre inférieur droit. Ce matin, elle est venue aux urgences car elle boite de plus en plus. Elle se plaint de céphalées diffuses modérées. Il s'agit d'une patiente pesant 104 kg pour 1,72 m qui fume environ 10 cigarettes par jour. Elle présente un diabète non insulino-réquérant depuis 8 ans, régulièrement contrôlé par son médecin généraliste. Elle rapporte des douleurs mécaniques des deux genoux, des lombalgies et des cervicalgies anciennes, attribuées à une arthrose sévère. Elle n'est pas migraineuse.
L'examen neurologique révèle un déficit sensitivomoteur modéré des membres supérieur et inférieur droits, globalement coté à 4. Les réflexes ostéotendineux sont un peu plus vifs de ce côté, sans signe de Babinski. La patiente est bien consciente, elle est droitière. La mobilisation passive déclenche des douleurs aux genoux, poignets, rachis cervical. Il existe un œdème des deux membres inférieurs, qui remonte à plusieurs années d'après la patiente. La pression artérielle est à 170/95 mm Hg, contrôlée à deux reprises, le pouls à 80/min, la température à 37,2 °C. Les examens suivants sont normaux : NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, glycémie, TCA et ECG.

Questions

• A. Quel(s) autre(s) renseignement(s) tiré(s) de l'examen clinique recherchez-vous, afin de préciser le niveau lésionnel ?
  
• B. Vous pratiquez, en urgence, un scanner cérébral sans injection d'iode (fig. 6). Commentez ce cliché. Quelle est la cause la plus probable de l'anomalie observée ? Justifiez votre réponse.
  
• C. Quelle attitude préconisez-vous au cours des 48 premières heures vis-à-vis de l'augmentation de la pression artérielle ?
  
• D. Au 15e jour, la patiente désire rentrer chez elle. Elle peut marcher 300 mètres sans aide et n'a plus de céphalées. Elle n'a pas présenté d'autre épisode de douleur thoracique. La pression artérielle est à 170/100 mm Hg, le pouls régulier à 75/ min. Quelles conditions doivent être remplies pour autoriser le retour à domicile ? Détaillez vos prescriptions et mesures de surveillance au cours du 1er mois.
  
• E. Deux mois plus tard, la patiente est réadressée aux urgences pour une hypoesthésie gauche d'installation brutale, touchant l'ensemble de l'hémicorps. La pression artérielle est à 155/95 mm Hg, le pouls régulier à 75/min. L'état général est préservé. L'examen neurologique ne révèle pas d'autre anomalie que l'hypoesthésie gauche. Les examens biologiques usuels sont normaux et le scanner cérébral ne montre pas de nouvelle lésion. Quel diagnostic retenez-vous pour expliquer ce trouble sensitif ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous à visée étiologique et comment les hiérarchisez-vous ? Quelle étiologie retenez-vous si cet (ces) examen(s) s'avère(nt) normal(aux) ?
  

Cas clinique 13

Monsieur H., âgé de 52 ans, comptable en entreprise, est amené aux urgences vers 14 h pour un état d'agitation ayant débuté la nuit précédente. Le médecin a été appelé par la femme du patient vers 10 h du matin lorsque celui-ci, après avoir déambulé sans parvenir à se calmer pendant plusieurs heures, a commencé à décrire des insectes et reptiles variés, qu'il voyait sur le sol. Très effrayé, il s'est mis à pousser des cris et sa femme a dû appeler un voisin pour le contenir. Le voisin qui l'accompagne vous explique qu'il trouvait Monsieur H. « bizarre » depuis 2–3 jours. Il peut vous dire que le patient fume au moins un paquet de cigarettes par jour et consomme plus d'une bouteille de vin à table. Le patient est désorienté, agité et confus.

Questions

• A. Énumérez les arguments qui, dans cette histoire, plaident contre l'origine psychiatrique de cette agitation. Quelles sont les principales causes métaboliques d'agitation ?
  
• B. L'examen clinique, difficile dans ce contexte, vous montre un patient en sueurs et manifestement déshydraté avec langue rôtie. Vous notez une plaie récente au cuir chevelu en pariétal droit. Vous ne mettez pas en évidence de déficit moteur net, les cutanés plantaires sont en flexion, la nuque souple. Il existe un tremblement fin des extrémités et de la langue. La pression artérielle est à 165/98 mm Hg, le pouls régulier à 120/min, la température à 37,8 °C. La glycémie au doigt est inférieure à 2 g/l. Quel diagnostic suspectez-vous en priorité ? Détaillez vos premières prescriptions (examens et traitements).
  
• C. Douze heures plus tard, le patient est redevenu calme, la pression artérielle est à 140/92 mm Hg, le pouls à 75/min, la température à 37,2 °C. L'infirmière est brutalement alertée par des bruits saccadés et découvre le patient inconscient, avec quelques secousses cloniques des quatre membres. À l'examen initial, il prononce des sons non intelligibles, n'ouvre les yeux qu'à la stimulation douloureuse, mais répond aux membres supérieurs par une flexion adaptée. Votre examen neurologique révèle une déviation de la bouche vers la droite à la manœuvre de Pierre-Marie et Foix, et un signe de Babinski gauche. Quelques minutes plus tard, il peut se redresser dans son lit et prononce des bribes de phrases. Il est désorienté et perplexe. Quel est le score de Glasgow au moment de votre examen initial ? Comment interprétez-vous votre examen neurologique ?
  
• D. Pendant que le patient est en radiologie, son épouse arrive aux urgences. Elle vous confirme les informations du voisin. Elle a obtenu de son mari qu'il n'apporte plus d'alcool à la maison depuis 8 jours. La plaie du cuir chevelu est due à une chute en glissant dans la cuisine 5 jours plus tôt. L'ordonnance, qui date de 15 jours, comporte : Glucophage 850 2 cp. par jour et Tranxène 5 mg 4 cp. par jour. Au retour de la radiologie, le patient est bien conscient, reconnaît sa femme et demande des explications sur ce qui s'est passé aux cours des dernières heures. Interprétez le cliché du scanner cérébral sans injection d'iode (fig. 7). D'autres clichés seraient-ils utiles dans ce contexte ? Énumérez les deux facteurs qui, dans l'ensemble de l'histoire, peuvent être responsables de la lésion scanographique. Énumérez les quatre facteurs qui, dans l'ensemble de l'histoire, ont pu favoriser l'épisode convulsif. Quelles sont vos décisions thérapeutiques au vu du scanner ?
  
• E. Le patient peut reprendre à distance son activité professionnelle. Vous le revoyez 7 mois plus tard en consultation pour des céphalées diffuses et permanentes, associées à des difficultés de mémoire et d'attention et des impressions vertigineuses. Il fait remonter l'ensemble à sa première hospitalisation. Son épouse insiste sur son irritabilité. Monsieur M. est en arrêt de travail depuis 15 jours et évoque la possibilité d'une mise en invalidité. L'examen neurologique et général est normal, ainsi que les examens biologiques standards et le scanner cérébral de contrôle. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quelles sont vos mesures thérapeutiques ?
  

Cas clinique 14

Un homme de 48 ans, célibataire, est retrouvé chez lui en état de coma. Le SAMU vous informe que, d'après un voisin, il est traité depuis plusieurs années par insuline pour un diabète. Il n'y a pas d'autre traitement connu. Son appartement était dans un état d'insalubrité avancé, avec paquets de cigarettes et bouteilles de vin jonchant le sol.
Le SAMU vous décrit à son arrivée un coma calme, sans raideur, mais le patient présente des sueurs. Son pouls est régulier, sa pression artérielle à 127/78 mm Hg, sa température à 38,8 °C. Il présente un encombrement bronchopulmonaire, avec respiration régulière. Ses pupilles sont symétriques, en myosis réactif. Les réflexes cutanés plantaires sont asymétriques, avec une flexion droite contre une réaction indifférente à gauche. La stimulation douloureuse entraîne une ouverture des yeux, et quelques plaintes non compréhensibles, avec un retrait adapté des membres à droite, mais une tendance à l'extension du membre inférieur à gauche. La glycémie est à 3,5 mmol/l. Une correction de la glycémie et un désencombrement bronchique sont immédiatement mis en place par le SAMU.
Aux urgences 20 minutes plus tard, vous constatez une verbalisation avec confusion des propos, qui sont compréhensibles. Les réactions aux stimuli douloureux consistent en un retrait d'évitement et le patient ouvre les yeux à la stimulation verbale forte. Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion. La glycémie au doigt est normale et la SaO2 à 96.

Questions

• A. Quel est le score de Glasgow au moment de l'arrivée du SAMU, puis aux urgences ? Comment interprétez-vous les réactions observées par le SAMU aux stimulations douloureuses ?
  
• B. Quels éléments supplémentaires de l'examen clinique sont utiles pour orienter la recherche de la cause du coma ?
  
• C. Ces éléments supplémentaires n'apportent pas de renseignement important pour l'orientation étiologique. Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) pour expliquer ce coma ? Précisez vos éléments d'orientation.
  
• D. Quel(s) examen(s) radiologique(s) prescrivez-vous ? Justifiez. Énumérez les premiers examens biologiques que vous prescrivez.
  
• E. La fièvre s'améliore rapidement sous traitement adapté et le patient est désormais réveillé. Un examen radiologique supplémentaire est donc prescrit (fig. . Commentez le cliché fourni. Comment orienter la suite de la prise en charge ?
  

Cas clinique 15

Une fillette de 5 ans, en bonne forme jusque-là, est amenée par ses parents pour des troubles paroxystiques. Brutalement, elle s'interrompt dans son activité en gardant les yeux ouverts, perdus dans le vague. Ses gestes sont soit totalement suspendus, soit remplacés par des mouvements répétés qui consistent à se frotter les mains ou à se lécher les lèvres. Au bout de quelques secondes, la fillette reprend son activité antérieure comme si de rien n'était. Ces phénomènes ont débuté 3 mois auparavant et surviennent cinq à dix fois par jour. À une reprise, les parents ont rattrapé leur enfant alors qu'elle tombait brutalement de sa hauteur au cours d'une promenade. Ils ont constaté alors quelques secousses des deux bras. L'enfant est resté somnolente plusieurs minutes après s'être relevée.
L'examen clinique à la consultation est normal. L'enfant est souriante et ne se plaint de rien. Son développement scolaire est normal.

Questions

• A. Quelle analyse sémiologique faites-vous à partir de la description des parents ?
  
• B. Quel traitement proposez-vous en première intention ?
  
• C. À l'âge de 17 ans, cette même jeune fille présente coup sur coup deux crises généralisées tonico-cloniques, le lendemain d'une fête prolongée toute la nuit. Elle affirme prendre toujours son traitement et n'avait plus présenté de manifestation paroxystique depuis plusieurs années. Que faites-vous ?
  
• D. Un an plus tard, la même jeune fille désire passer son permis de conduire. Elle va bien, prend régulièrement son traitement et n'a pas refait de crises. Que répondez-vous à sa demande ?
  
• E. À l'âge de 23 ans, elle vous consulte à nouveau car elle désire mettre en route une première grossesse. Elle va bien et n'a fait qu'une crise généralisée 2 ans plus tôt, au retour d'un voyage en avion en Amérique du Sud. Que faites-vous ?
  

Cas clinique 16

Un homme âgé de 60 ans vous consulte pour des troubles de la marche d'installation progressive au cours des 12 derniers mois. Depuis environ 6 mois, il a également constaté une lenteur dans la réalisation de ses activités de la vie quotidienne en utilisant sa main droite et des difficultés pour écrire. De temps en temps se manifeste un tremblement de la main droite, qui cesse immédiatement dès qu'une action est entreprise. Il n'a pas d'antécédents notables et ne prend aucun traitement. Après avoir interrogé et examiné le patient, vous évoquez le diagnostic de maladie de Parkinson.

Questions

• A. Précisez sur quels éléments vous évoquez ce diagnostic ?
  
• B. Le patient ressent une gêne fonctionnelle significative et vous décidez d'instaurer un traitement antiparkinsonien. Quelle thérapeutique proposez-vous ? Argumentez. De quel(s) effet(s) secondaire(s) potentiel(s) informez-vous le patient ?
  
• C. Pendant plusieurs années, la situation reste dans l'ensemble bien contrôlée sous couvert d'une augmentation progressive du traitement antiparkinsonien. Lors de la consultation, le patient vous signale une majoration des signes moteurs environ une heure avant chaque prise de son traitement dopaminergique. Il reçoit actuellement un traitement par lévodopa/carbidopa (3 prises par jour) et agoniste dopaminergique à libération prolongée (1 prise par jour). De quel phénomène s'agit-il ? Quelles sont les options thérapeutiques au vu du traitement actuel ?
  
• D. Le patient est maintenant âgé de 75 ans. Il vous signale plusieurs épisodes de chutes survenues au cours d'épisodes d'enrayages cinétiques précédés d'une festination (tendance à accélérer le pas comme si le patient courrait après son centre de gravité). Dans quel contexte ces chutes s'inscrivent-elles ? À quel stade de la maladie de Parkinson se trouve le patient ? Quels autres signes moteurs peuvent se manifester à ce stade ?
  
• E. Vous décidez d'augmenter le traitement antiparkinsonien. Quinze jours plus tard, l'épouse du patient se présente avec son mari à la consultation car depuis quelques jours il est très agité la nuit, fait des cauchemars et présente quotidiennement des hallucinations visuelles. Quelle hypothèse diagnostique retenez-vous ? Précisez les grands principes de prise en charge diagnostique et thérapeutique ?
  

Cas clinique 17

Une femme de 30 ans, droitière, vous consulte pour deux épisodes récents ayant débuté par des troubles visuels apparus en quelques minutes. Il s'agissait d'une vision floue dans la partie gauche du champ visuel, associée à des points lumineux. Quinze minutes plus tard, alors que les troubles visuels étaient en train de régresser, sont apparues des paresthésies dans la main droite s'étant étendues 5 minutes plus tard à la lèvre inférieure droite. Les troubles sensitifs ont duré 10 minutes et ont été suivis durant un quart d'heure de troubles du langage. La patiente comprenait mal ce qu'on lui disait et ce qu'elle lisait. Elle a eu ensuite durant environ 5 heures une céphalée fronto-orbitaire pulsatile, intense, associée à des nausées.
À l'interrogatoire, la patiente vous apprend qu'elle a depuis l'adolescence des crises de céphalées peu fréquentes, en hémicrânie droite ou gauche, pulsatiles, avec parfois des vomissements, l'obligeant à s'allonger dans le noir, mal calmées par le paracétamol. Elle n'a aucun autre antécédent et ne prend aucun médicament ni contraception orale.

Questions

• A. Concernant les deux épisodes neurologiques transitoires, quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ? Sur quels arguments cliniques l'évoquez-vous ?
  
• B. Quels sont les deux diagnostics différentiels qu'on peut discuter ? Quels arguments cliniques les rendent peu probables ?
  
• C. Concernant les céphalées rapportées depuis l'adolescence, quel est votre diagnostic ? Justifiez.
  
• D. Citez trois médicaments efficaces sur ce type de céphalées dont au moins un spécifique de cette indication. Indiquez les règles de prescription de ce dernier.
  
• E. La patiente consulte à nouveau quelques mois plus tard car les crises de céphalées sont devenues bi-hebdomadaires. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) proposez-vous ?
  

Cas clinique 18

Une jeune femme de 30 ans sans antécédent notable vient en consultation pour l'apparition de difficultés à la marche et un déficit moteur des quatre membres depuis une dizaine de jours, qui vont en s'aggravant. Elle n'arrive plus à courir, a du mal à lever les membres inférieurs ce qui la gêne particulièrement pour monter les escaliers. Il lui arrive de laisser échapper des objets de ses mains. Elle n'a pas de douleurs mais présente des sensations de fourmillements diffus dans les bras et les jambes. L'examen clinique confirme l'existence d'un déficit moteur à prédominance proximal des membres supérieurs et inférieurs. Un bilan biologique fait la semaine passée, comportant NFS-plaquettes, ionogramme sanguin et fonction rénale, est normal.

Questions

• A. Que manque-t-il à l'examen clinique vous permettant de discriminer entre une atteinte du système nerveux central et une atteinte du système nerveux périphérique ?
  
• B. Les réflexes tendineux sont vifs et diffusés aux quatre membres. Quelle atteinte suspectez-vous ?
  
• C. Quel examen complémentaire doit être réalisé en priorité ?
  
• D. Dans le cas où les réflexes tendineux sont abolis, quelle pathologie suspectez-vous ?
  
• E. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) permettrai(en)t de renforcer votre suspicion clinique de la question D et qu'en attendez-vous ?
  
• F. Quel traitement étiologique proposeriez-vous (toujours dans l'hypothèse du diagnostic évoqué à la question D) ?
  

Cas clinique 19

Un homme portugais de 42 ans, maçon, vient consulter pour des douleurs des mains, évoluant depuis quelques mois, s'aggravant lentement et progressivement. Ces manifestations sont plus importantes la nuit et obligent le patient à agiter les mains pour les faire diminuer. Ces douleurs touchent sur la face antérieure des mains, le pouce l'index et le majeur. Le patient se plaint également de fourmillements dans les mêmes territoires. À l'examen, il existe une diminution de la sensibilité à la piqûre dans le territoire douloureux et du tact dans le même territoire, une discrète diminution (coté à 4/5) de la force dans le muscle court abducteur du pouce et un début d'amyotrophie de l'éminence thénar. Il n'existe aucune autre manifestation et l'examen clinique général est normal.

Questions

• A. Quel est le syndrome évoqué par les manifestations du patient ? Justifiez. Quel examen vous permet de l'affirmer ? Quelle est votre attitude thérapeutique en fonction du résultat de celui-ci ?
  
• B. Trois ans plus tard, le patient revient vous consulter en raison de difficultés pour travailler. Celui-ci a ressenti des picotements dans les orteils qu'il a longtemps cru être liés à ses chaussures de sécurité inconfortables. Ces manifestations s'aggravent. Les picotements sont devenus permanents, s'étendent désormais à l'ensemble des pieds et remontent jusqu'aux chevilles. Les douleurs entraînées par ces manifestations sont intenses. Lorsque le patient se lave les pieds, il a des difficultés à faire la différence entre l'eau chaude et l'eau froide. À l'examen clinique, les réflexes ostéotendineux achilléens sont abolis, la sensibilité à la piqûre est abolie jusqu'aux chevilles et diminuée jusqu'aux genoux, la sensibilité tactile fine est diminuée jusqu'aux chevilles. La force musculaire des muscles releveurs des orteils (pédieux) est à 4/5 à droite et à gauche, celle des muscles extenseurs des pieds à droite et à gauche à 4 +/5. Quel syndrome neurologique vous évoque ce tableau ? Quels éléments de l'anamnèse non précisés dans l'observation sont à rechercher chez ce patient ? Quel traitement symptomatique proposez-vous à ce stade ?
  
• C. Donner le nom de l'examen suivant et interprétez-le (les valeurs pathologiques sont soulignées).
  

[th][/th][th]Droit[/th][th]Gauche[/th][th]Normal[/th][th]Conduction motrice[/th]

Amplitude du potentiel d'action musculaire (mV)
– Médian	1	1,5	> 5
– Ulnaire	5,5	6	> 5
– Fibulaire commun	1,2	1	> 3
– Tibial	0,02	0,1	> 5
Vitesse de conduction nerveuse (m/s)
– Médian	48	49	> 48
– Ulnaire	48	50	> 48
– Fibulaire commun	40	42	> 40
– Tibial	41	41	> 40
Latence distale (ms)
– Médian	4,2	4,1	< 4
– Ulnaire	2,5	2,4	< 3
– Fibulaire commun	4	4,2	< 5,5
– Tibial	4,6	5	< 6,5
Latence des ondes F (ms)
– Médian	30	29	< 30
– Ulnaire	31	31	< 34
– Fibulaire commun
– Tibial	52	49	< 54

[th]Conduction nerveuse sensitive[/th]

Amplitude du potentiel évoqué sensitif (μV)
– Médian	13	9	> 40
– Ulnaire	20	24	> 20
– fibulaire superficiel	0	0	> 5
– Sural	0	0	> 15
Vitesse de conduction nerveuse sensitive (m/s)
– Médian	44	42	> 45
– Ulnaire	43	43	> 45
– fibulaire superficiel			> 40
– Sural			> 40

• D. Quelles explorations complémentaires allez-vous effectuer pour le diagnostic étiologique de ce patient ?
  
• E. Un an plus tard, les manifestations se sont aggravées. Les douleurs se sont étendues à mi-cuisse et aux membres supérieurs, touchent l'ensemble des mains en remontant jusqu'à la moitié des avant-bras. Elles ont pris une tournure différente et sont en éclairs de tonalité électrique, brefs et répétés. Le patient se plaint de malaise en se levant trop vite de son lit le matin, de difficultés à digérer les repas trop lourds, d'épisodes de diarrhées. Il vous signale que lors de ses vacances en famille au Portugal, il a appris qu'un de ses cousins commençait à ressentir des symptômes ressemblant aux siens. Pensez-vous que les manifestations nouvelles du patient puissent s'intégrer dans le même cadre que les précédentes ? Citer deux examens à réaliser pour objectiver les manifestations nouvelles ? Que proposez-vous pour améliorer les douleurs du patient ? Les données nouvelles vous permettent-elles de proposer un diagnostic étiologique ?
  

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